Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

Luận văn Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại. Quá trình viêm mất cân bằng của hệ thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc Oxy tự do, cũng như là sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp. BPTNMT là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu, bệnh phổ biến, có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tưtrên thế giới và dự đoán đứng thứ 3 vào năm 2020[1].

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh [2]. Tại Mỹ, 5% dân số mắc BPTNMT, số mới mắc hàng năm lên tới khoảng 700.000 người. Theo ước đoán của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương [3] tần suấtbệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nước ở vùng này. Theo Ngô Quý Châu và CS (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân cư một số tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và nữ giới là 3,3%. Tỷ lệ mắc BPTNMT tại Hà Nội 2%, Hải Phòng 5,56%[4], [5].
Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điều trị nội trú vì bệnh này cũng chiếm tới 26% [6], [7].
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra BPTNMT nhưng cho đến nay thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của bệnh và tử vong do BPTNMT. Thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch (BLTM). Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ 15% số những người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng BPTNMT và 80% - 90% bệnh nhân BPTNMT đều có hút thuốc [8].  BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu tại phổi [6],[9], [10], [11], [12] và gây ra nhiều bệnh lý toàn thân khác đặc biệt là BLTM [13] (dày thất phải, suy tim toàn bộ, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng áp lực động
mạch phổi, xơ vữa động mạch, tắc mạch..BLTM là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh đồng mắc ngoài phổi và làm nặng thêm mức độ trầm trọng của BPTNMT.
Theo các tác giả trên thế giới, BPTNMT làm tăng nguy cơ mắc BLTM
gấp 2 - 3 lần [14].
Theo Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI), BLTM liên quan đến hơn 30% tử vong của bệnh nhân BPTNMT [15]. Mặc dù vậy, tình trạng BLTM ở bệnh nhân BPTNMT vẫn chưa được quan tâm đúng mức trên thế giới.
Tại Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về BPTNMT, song chưa có nghiên cứu đầy đủ về các BLTM là các bệnh đồng mắcở bệnh nhân BPTNMT. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứumột số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai”nhằm 2 mục tiêu sau:
1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch đồng mắc.
2.    Xác định tỷ lệ một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Thuật ngữ và định nghĩa    3
1.1.1.    Thuật ngữ    3
1.1.2.    Định nghĩa    3
1.2.    Tình hình dịch tễ học BPTNMT    4
1.2.1.    Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới    4
1.2.2.    Tình hình dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam    4
1.2.3.    Gánh nặng chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    5
1.2.4.    Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính    5
1.3.    Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT    7
1.3.1.    Các đặc điểm lâm sàng    7
1.3.2.    Các đặc điểm cận lâm sàng    9
1.4.    Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT    12
1.4.1.    Chẩn đoán BPTNMT    12
1.4.2.    Phân loại giai đoạn bệnh    13
1.4.3.    Đợt cấp của BPTNMT    13
1.5.    Một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT    13
1.5.1.    Đại cương    13
1.5.2.    Sinh lý bệnh học    14
1.5.3.    Một số yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và BPTNMT .. 15
1.5.4.    Những bệnh lý tim mạch hay gặp    15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    23
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    23
2.1.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu    23
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    23 
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    23
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    23
2.2.2.    Phương pháp chọn mẫu    24
2.2.3.    Thu thập số liệu    24
2.2.4.    Các chỉ tiêu nghiên cứu    27
2.3.    Xử lý số liệu    38
2.4.    Đạo đức nghiên cứu    38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    39
3.1.    Đặc điểm lâm sàng và một số cận lâm sàng của BLTM ở bệnh nhân BPTNMT .. 39
3.1.1.    Đặc điểm chung    39
3.1.2.    Đặc điểm lâm sàng    42
3.1.3.    Đặc điểm cận lâm sàng    45
3.2.    Tỷ lệ bệnh lý tim mạch hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT    52
Chương 4: BÀN LUẬN    53
4.1.    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BLTM ở BPTNMT    53
4.1.1.    Đặc điểm chung    53
4.1.2.    Đặc điểm lâm sàng    55
4.1.3.    Cận lâm sàng    58
4.2.    Tỷ lệ BLTM ở BN BPTNMT    63
KẾT LUẬN    65
KIẾN NGHỊ    67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GOLD (2007). " ‘Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD ”. NHLBI/WHO, update 2007.

2. Stolz D. (2007). “Copectin, CRP and procalcitonin as prognostic biomarker in AECOPD”. Chest, s.131, pp.1058-67.

3. Khảo sát tỷ lệ các loại bệnhlý tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa tim mạch tổng quát Bệnh viện nhân dân 115 từ tháng 02/2010 đến tháng 8/2011.

4. Ngô Quý Châu và CS (2005). “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hà Nội”. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế.

5. Ngô Quý Châu, Lê Vân Anh, Đặng Hùng Minh, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Tuấn và CS (2006). “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hải Phòng”. Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, 535, tr.41-43.

6. Ngô Quý Châu và CS (2002).“Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.50-57.

7. Ngô Quý Châu (2003). ‘ Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000”. Tạp chí nghiên cứu y học, tập 21 (1), tr.35-39.

8. Ngô Quý Châu (2010), " ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Bệnh Hô Hấp NXB y học Hà nội- T174.

9. Ngô Thành Ân (1997). “Thông khí hỗ trợ áp lực dương cuối thì thở ra trong điều trị đợt cấp COPD”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Văn Đính, Trần Tuấn Đắc (1994).“Suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Tạp chí Y học thực hành, tr.19-20.

11. Lê Thị Tuyết Lan (2001). ‘ ‘Chức năng hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trong giai đoạn sớm”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản 4 tập 5, tr.111-113.

12. GOLD (2009).“Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD ”. NHLBI/WHO, update 2009.

13. Marquis K., Maltais F., Poirier P. (2008).“Cardiovascular manifestations in patients with COPD” RevMal Respir, Jun 25(6), pp.663-673.

14. Burrows B., Kettel L.J., Niden A.H., Rabinowitz M., Diener C.F.(1972). “Patterns of cardiovascular dysfunction in chronic obtructive lung disease”. NEngl JMed; 286, pp.912-918.

15. NHLBI (2006). ‘ ‘Cardiovascular diseases in COPD”. Executive Summary.

16. Graham D. (2006). “ABC of chronic obstructive pulmonary disease : Definition, epidemiology, and risk factors”. BJM; pp.332, 1144.

17. American Thoracic Society (ATS/ERS) (2005). “Standard for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease”.Am. J. Respir. Crit Care Med, Vol. 152, pp.77-120.

18. F Chaouki, K Choukha, O Maache, T Khellaf, O Saidani, A

Djebbar.(2010). ‘Manifestation extra- respiratoires des BPCO »,

Etablissement Public Hospitalier, Batna Service de Pneumophtisiologie.

19. WHO (2006). ‘ Diseases of the respiratory system”. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10th Revision, pp.447-449.

20. Niedeman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R

(1999), “Treatment cost of acute exacerbations of chronic bronchitis”, clin Ther, 21, pp.576-591.

21. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thu Hoài (2008), “Nghiên cứu chi phí điều trị trực tiếp bệnh nhân mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa pp.40-44.

22. Friedman G.D., Klatsky A.L., Siegelaub A.B. (1976). “Lung function and risk of myocardial infarction anf sudden cardic death”. N Engl J Med 1976; 294, pp.1071-1075.

23. Sin D.D, Hand S.F.P. (2005). “COPD as to risk factor for cardiovascular morbidity and mortallity” Proc Am Thorac Soc, 2, pp.8-11.

24. Barnes P.T. (2007). “ Chronic obstructive pulmonary disease”. The

newEngland Journal of Medicine.

25. Bùi Xuân Tám (1999). “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Bệnh hô hấp, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr.601-649.

26. Mapel D.W., Dedrich D., Davis K. (2005). “Trends and cardiovascular co-morbidities of COPD patients in the Veterans Administration medical system, 1991- 1999”. COPD; 2, pp.35-41

27. Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc Sỹ (2002). “Nghiên cứu đặc điểm điện tim trong BPTNMT”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Tạp chí Tim mạch, số 21, tr.13887-1392.

28. Bircan A. (2008). “CRP levels in patients with chronic pulmonary disease: role of infection”. PubMed index for Medicine. Abstract.

29. National Institutes of Health (2003). “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. NIHPublication, s.03, pp.5229.

30. Sin D.D, Man S.F. (2003).“Why are patients with COPD at increased rish of cardiovascular disease? The potential role of systemic inflammation in COPD”. Circulation; 107, pp.1514-1519.

31. Stockley R.A., Brien O.C., Pye A., Hill S.L. (2000). “Relationship of sputum color to nature and outpatient management of AECOPD”. Chest, s. 117 (6), pp.1638-1645. http: //www.medscape.com.

32. NHS (2004). “Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care”. National Institute for Clinical Excellence.

33. Lê Văn Nhi (1998).“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Báo cáo khoa học kỹ thuật chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, tập 5, tr.1-20.

34. Nguyễn Lân Việt (2007). “Tâm phế mạn”. Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.503-170.

35. Punik M., Povazan D., Vindis Jesic M. (1998). MedPregl, 51 (11-12), pp.528-531.

36. Lê Thượng (2000).“Khảo sát loạn nhịp trong đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính bằng điện tâm đồ lưu động”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản 4, tập 2, tr.103-107.

37. Agawal R.L., Dinesh Kumar, Gurprect, Agawal D.K., Chabra G.S. (2008). “Diagnostic value of Electrocardiogram in COPD”. Lung India.Apr - Jun; 25(2): pp.78-81.

38. Salpeter S., Ormiston T., Salpeter E. (2004). “Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis”. Chest; 125: 2309- 2321.

39. Corinaldesi A., Zompatory M., Sturani C et al (1991).“The

assessment of pulmonary artery pressure by pulsed in patients with obtructive pneumopathy”. Radiol Med (Torino), 8(5), pp.589-595.

40. Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh (2001). Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr.127-158.

41. Maisel A.S. (2001). “B-type Natriuretic peptide levels: A potential novel “White count” for congestive heart failure”. Journal of Cardiac failure, 7(2), pp.183-193.

42. Falk J.A., Kadiev S., Criner G.J., Scharf S.M., Minai O.A., and Diaz P. (2008). “ Cardiac Disease in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Proceedings of the ATS, May 1; 5(4), pp.543-548.

43. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P., DeLuise C., Lanes S., Eisner M.D. (2005). “COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program”. Chest; 128: 2068- 2075.

44. Pierre- Régis Burgel. (2011). “Comorbidités chez les patients attaints de BPCO », En ligne sur www.la revuedu praticien.fr.

45. De Lucas- Ramos P, I.-A.J., Rodríguez- Gonzaléz Moro JM et al

“cardiovascular risk factors in chronic obtructive pulmonary disea: results of the ARCE study”.

46. Ngô Quý Châu, Nguyễn Chính Điện (2010): “ Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn đợt cấp điều trị tại trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai”luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội.

47. Ngô Quý Châu, Nguyễn Trọng Phước (2011), “Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch và rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hậu Giang” luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

48. Tạ Mạnh Cường. “Tâm phế mạn tính”, Bệnh học tim mạch trực tuyến Việt Nam www. Cardionets.vn.

49. Chu Thị Hạnh (2007). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong công nhân của một số nhà máy công nghiệp ở Hà nội” Luận án tiến sỹ Y học, Đại học y Hà nội.

50. Trần Hoàng Thành (2006). “Tâm phế mạn”. Những bệnh lý hô hấp thường gặp. Nhà Xuất bản Y học, tr.64-68.

51. Le Jemtel T.H. (2007). ‘ ‘COPD and CHF”. Heart failure journal review, abstract.

52. Abroug F., Ounes B.L., Ncini N. (2006).“Association of left heart dysfunction with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Am JRespir Crit care Med, volume 174, pp.990-996.

53. Le Jemtel T.H. (2007). “Diagnotic and therapeutic chellenge in patients with coexistent COPD and CHF”. JACC, 49, pp.171-180.

54. Burghuber O.C., Brunner C.H., Schenk P. et al (1996). “Pulsed Doppler echocardiography to assess pulmonary artery hypertension in chronic obtructive pulmonary disease”. Monnaldi Arch Chest Dis, 48 (2), pp.121-125.

55. Timothy B.(2007). “C-Reactive Protein Is a Strong Predictor of COPD Outcomes”. Pulmonary Reviews .com, volum 12, N°3.

56. Hansel T.T., Barnes P.J. (2004). “An atlas of COPD”. The Parthenon publishing group.

57. Phạm Thành Nam (2003).“Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim có đối chiếu với thông tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van”. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

58. Trần Hoàng Thành, Thái Thị Huyền (2006). “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đợt cấp của 150 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen”. Tạp chí nghiên cứu khoa học, phụ trương 53 (5), tr.100-103.

59. Nguyễn Cửu Long (2002).“Nghiên cứu một số thông số siêu âm Doppler chức năng thất phải, thất trái, áp lực động mạch phổi và khí máu động mạch ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Tạp chí Y học thực hành, số 6, tr.88-90.

60. Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu (2004). “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi của chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị đợt cấp”. Công trình nghiên cứu khoahọc Bệnh viện Bạch Mai.

61. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Nguyễn Thị Hòa (2006).“Bước

đầu nhận xét đặc điểm lâm sàng và vai trò vấn ngắn trong điều trị

BPTNMT” Tạp chíy học lâm sàng, số 11, tr.101-105.

62. Trần Hoàng Thành, Đàm Văn Thoại (2008). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân COPD nữ giới điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học Bệnhviện Bạch Mai lần thứ 27, tr.135-140.

63. Lungdback B., Gulsvik A., et al (2003). “Epidemiology aspects and early detetion of COPD in the elderly”. Eur. Respir J, s.40, pp.3-9.

64. Shih H.T, Webb C.R, Conway W.A, et all (1988). “Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease”. Chest; 94:44.

65. Hoàng Đức Bách (2008). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ BNP ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Luận văn Thạc sỹy học, Trường Đại học Y Hà Nội.

66. Jones P et al 92011), ’’Creating scenarios ò the impact ò copd and their relationship to copd asessment test (CAT) score”, BMC Pulmonary Medicine, 11, pp. 42.

67. Liberman D. (2004). “Prevalence and clinical significance of fever in acute exacerbation of COPD”. European Journal of ClinicalMicrobiology and infection disease, volume 22, number 2. Abstract.

68. Nguyễn Thị Thúy Nga (2007). “Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng tâm trương thất phải bằng siêu âm tim Doppler ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản”. Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.

69. Lê Xuân Hanh (2007). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng , yếu tố nguy cơ và thực trạng chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Quảng Thọ, Quảng Xương, Thanh Hóa”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Lao và Bệnh phổi, Trường Đại học Y Hà Nội.

70. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Việt Cồ, Đinh Ngọc Sỹ (1999) “Nghiên cứu đặc điểm thông khí phổi trong đợt bùng phát BPTNMT” Tạp chí y học thực hành, số 9, tr.37-39.

71. GOLD (2010).“Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease”. NHLBI/WHO, update 2010.

72. GOLD (2011).“Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease”. NHLBI/WHO, update 2011.

 

Tags: suy tim bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bptnmt, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tim mạch, Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị , Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, d1772

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD1772 Ngày gửi: 03-08-2014

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao