Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Luận văn Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Giãn phế quản (GPQ) là bệnh giãn vĩnh viễn, không hồi phục của một hay nhiều phế quản do tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản.

Tỷ lệ bệnh tăng lên ở những nước kém phát triển và tăng dần theo độ tuổi. Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2/100.000 người độ tuổi từ 18 đến 34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272/100.000 ở tuổi > 75[1]. Báo cáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bị bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1/6.000 dân, trong khi ở Hồng Kông tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là 16,4/100.000 dân [2].
Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng tần suất bệnh nhân GPQ nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai là 6% [3].
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường là ho, khạc đờm, ho ra máu và khó thở là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải vào viện. Các phương tiện cận lâm sàng như chụp XQ phổi chuẩn, chụp cây phế quản, chụp động mạch phế quản và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng có độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, mức độ giãn phế quản.
Điều trị nội khoa bệnh GPQ gồm dẫn lưu đờm, cầm máu, thuốc kháng viêm, thuốc kháng sinh... cùng với các biện pháp điều trị suy hô hấp như thở oxy, thở máy không xâm nhập và thở máy xâm nhập.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã được chứng minh là biện pháp điều trị hiệu quả và cần thiết đối với tình trạng suy hô hấp, với ưu điểm: (1) không cần đặt nội khí quản nên có thể cho bệnh nhân (BN) thở ngay tại các khoa lâm sàng một cách nhanh chóng, đồng thời tránh được các biến chứng do đặt ống nội khí quản gây nên, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến NKQ, (2) cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị, (3) khi TKNTKXN bệnh nhân có thể thở ngắt quãng, ăn uống, nói, khí dung thuốc, khạc đờm... dễ dàng hơn. BN thở máy không xâm nhập cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch ngay trong giờ đầu [4]. Tỷ lệ thành công của thông khí nhân tạo không xâm nhập khoảng 65 - 80%, làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện 12% và giảm nguy cơ tử vong 17% [5], [6] nên TKNTKXN được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về GPQ [3], [4], [7], [8] và một số nghiên cứu về thở BiPAP cho BN suy hô hấp [4], [9], [10] nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu về tính hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong GPQ có suy hô hấp. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Đánh giá kết quả thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại T rung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thông khí nhân tạo không xâm nhập ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp. 
2. Hiệu quả của TKNTKXA trong điều trị GPQ có suy hô hấp mức độ vừa và nặng:
- 89% thành công.
- 8 BN thất bại: 7 BN bị nhiễm khuẩn nặng.
- Cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch sau 1 giờ TKNTKXN và ở các thời điểm tiếp theo với các thông số:
+ Cải thiện chỉ số khí máu: pH từ 7,34 ± 0,68 lên 7,42 ± 0,41.
PaCŨ2 từ 69,39 ± 14,17 mmHg xuống 51,45 ± 8,05 mmHg.
PaO2 từ 63,02 ± 17,96 mmHg lên 80,24 ± 12,01 mmHg.
HCO3- từ 39,35 ± 7,45 mmol/L xuống 34,43 ± 5,21 mmol/ L.
+ Cải thiện lâm sàng:
Tần số thở: giảm từ 27,58 ± 2,17 lần/phút xuống 20,23 ± 1,36 lần/phút Mạch: từ 112,23 ± 15,35 lần/phút xuống 95,16 ± 11,03 lần/phút.
Huyết áp trung bình: 91,32 ± 11,31 mmHg xuống 87,9 ± 7,75 mmHg.
- Rút ngắn ngày điều trị:
+ Số ngày thở máy trung bình: 10,17 ± 4,27.
+ Số ngày nằm viện trung bình: 13,66 ± 8,03.
Cải thiện thông số thở máy:
+ IPAP: 13,6 ± 1,3 + EPAP: 5,3 ± 0,8
- Ảnh hưởng khi thở máy thấp:
+ 15,7% BN bị đỏ da vùng mặt và gốc mũi.
+ 10% BN có chướng bụng.
- Không có BN nào bị biến chứng nguy hiểm. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Weycker D, Edelsberg J, Oster G, et al (2005), Prevalence and economic burden of bronchiectasis, Clin Pulm Med, 12, 205 - 209.
2. Tsang K.W, Tipoe G.L (2004), Bronchiectasis: not an orphan disease in the East, Int J Tuberc Lung Dis, 8, 691 - 702.
3. Ngô Quý Châu (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị GPQ tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1999 - 2003, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 24 - 31.
4. Đỗ Minh Dương (2007), Đánh giá kết quả thông khí không xâm nhập hai mức áp lực dương trong điều trị một số tình trạng suy hô hấp cấp tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 - 2005, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội.
5. Brochard L (2003), Mechanical ventilation: invasive versus
noninvasive, Eur Respir J, 22 Suppl.47, 31 - 37.
6. Paolo G.M, Patrick P, Jean M.G, Miriam T, Olivier R, Bara R (2005), Factors associated with failure of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department, Acad Emerg Med, Vol.12, No.12.
7. Nguyễn Thị Linh Chi (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và kết quả tắc mạch ở BN GPQ có ho ra máu, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y Hà Nội.
8. Lý Tuấn Hồng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học ở đờm và dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ở BN GPQ, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Chuyên ngành Nội - Hô hấp, trường Đại học Y Hà nội.
9. Hoàng Đình Hải (2009), Nhạn xét giá trị của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà nội.
10. Phạm Văn Ngư (2000), Đánh giá thông khí nhân tạo BiPAP qua mặt nạ mũi trên BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội.
11. Cole P.J (1995), Bronchiectasis, In respiratory medicine, 39, Vol 2, 1286 - 1316.
12. Weinberger S.E (2004), Bronchiectasis - Miscellaneous airway diseases, Principles of Pulmonary Medicine, 4, 113 - 124.
13. Bùi Xuân Tám (1999), Giãn phế quản, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học, 283 - 293.
14. Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004), Giãn phế quản, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, 29 - 40.
15. Saynajkangas O, Keistinen M, Tunponen T, et al (1997), Bronchiectasis in Finland: Trends in hospital treatment, Respiratory Medicine, Vol 91, Issue 7, 395 - 398.
16. Singleton R, Morris A, Redding G, et al (2000), Bronchiectasis in Alaska native children: causes and clinical courses, Pediatr Pulmonol, 29, 182 - 187.
17. Phạm Tiến Thịnh (1986), Lâm sàng và các thăm dò chức năng BN GPQ, Luận văn bác sỹ nội trú, Chuyên ngành Lao, trường ĐHYHN.
18. Bộ môn giải phẫu, Trường ĐHYHN (20051, Giải phẫu học tập II, Nhà xuất bản Y học, 108 - 120.
19. Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R (2007), Aetiology in adult patients with bronchiectasis, Respir Med, 101, 1163 - 1170.
20. Pasteur M.C, Helliwell S.M, Houghton S.J, et al (2000), An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis, Am J Respir Crit Care Med, 162, 1277 - 1284.
21. Vendrell M, de Gracia J, Rodrigo M.J, et al (2005), Antibody production deficiency with normal IgG levels in bronchiectasis of unknown etiology, Chest, 127, 197 - 204.
22. Parr D.G, Guest P.G, Reynolds J.H, et al (2007), Prevalence and impact of bronchiectasis in a1 - antitrypsin deficiency, Am J Respir Crit Care Med, 176, 1215 - 1221.
23. Woodring J.H, Howard R.S, Rehm S.R (1991), Congenital tracheobronchomegaly (Mounier - Kuhn Syndrome): a report of 10 cases and review of the literature, J Thorac Imaging, 6, 1 - 10.
24. Mehta S, Hill N.S (2001), Noninvasive ventilation, Am J Respir Crit Care Med, 163, 540 - 577.
25. Cohen M, Sahn S (1999), “Bronchiectasis in systemic disease”, Chest, 116, pp. 1063 - 1074.
26. Tsang K.W, Chan K, Ho P, et al (2000), Sputum elastase in steadystate bronchiectasis, Chest, 117, 420 - 426.
27. Cross A.M, Cameron P, Kierce M, et al (2003), Non- invasiveventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure, Emerg Med J, 20, 531 - 534.
28. Naidich D.P, McCauley D.I, Khouri N.F, et al (1982), Computed tomography of bronchiectasis, J Comput Assist Tomogr, 6, 437 - 444.
29. Vũ Văn Đính (2003), Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học.
30. Brochard L, Leges (1995), Noninvasive ventilation for acute exacerbations of Bronchiectasis, The New England Journal of medicine, Vol 333; No13; 817 -822.
31. Lê Thành Ân (1997), Thông khí nhân tạo hô trợ áp lực dương qua mặt nạ mũi trong điều trị đợt cấp COPD, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội.
32. Agarwal R (2007), Bronchiectasis in acute pneumonia:
Pseudobronchiectasis, Chest, 132, 2054 - 2055.
33. Patel I.S, Vlahos I, Wilkinson T, et al (2004), Bronchiectasis, exacerbation indices and inflammation in COPD, Am J Respir Crit Care Med, 170, 400 - 407.
32. Hoàng Minh Lợi (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi chuẩn và cắt lớp vi tính phân giải cao trong bệnh GPQ, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y Hà Nội.
33. Lê Nhật Huy (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở BN GPQ", Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
34. Nguyễn Thị Hòa (2010), Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN GPQ điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2008 đến 31/12/2008, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trường Đại học Y Hà Nội.
35. King P.T, Holdsworth S.R, Freezer N.J, et al (2005), Outcome in adult bronchiectasis COPD, 2, 27 - 34.
36. Lê Thị Thanh Hà (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thở máy BIPAP ở bệnh nhân giãn phế quản tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội. 
Alzeer A.H, Masood M, Basha S.J, et al (2007), Survival of bronchiectasis patients with respiratory failure in ICU, BMC Pulm Med, 7 - 17.
38. Alzeer A.H (2008), HRCT score in bronchiectasis: correlation with pulmonary function tests and pulmonary artery pressure, Ann Thorac Med, 3, pp. 82 - 86.
39. Beers M.H, Berkow R (1999), Bronchiectasis, Merck manual of diagnosis an therapy, Division of Merck Co Inc, USA, 584 - 589.
40. Nguyễn Thị Vinh (2006), Kết quả theo dõi mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Hoạt động ASTS năm 2004, 2005 và 6 tháng đầu năm 2006. Thông tin Dược lâm sàng, số 10, 2007.
41. Meduri G.U, Turner R.E, Abou S.N, et al (1996), Noninvasive positive pressure ventilation via face mask, Chest, 109, 179 - 193.
42. Janet M.P, Jeffrey P.R, Richard P.B, Charles L.E (1999), Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department, Chest, 116, 166 - 171.
43. Antro C, MericoF, Urbino R, et al (2005), Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘real life’ experience in the emergency department, Emerg Med J, 22, 772 - 777.
44. Bùi Xuân Phúc (2001), Sử dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, quyển 5, số 2 - 2001, 46 - 53.
45. Antonelli M, Conti G, Moro M.L, et al (2001), Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a multicenter study. Intensive care Med. 27 (11): 1718 - 1728. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIÃN PHẾ QUẢN 3
1.1.1. Các khái niệm 3
1.1.2. Dịch tễ học giãn phế quản 4
1.1.3. Giải phẫu học phế quản 5
1.1.4. Đặc điểm mô học phế quản 6
1.1.5. Giải phẫu bệnh GPQ 7
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh của GPQ 8
1.1.7. Các nguyên nhân GPQ 9
1.1.8. Phân loại GPQ 11
1.1.9. Lâm sàng GPQ 12
1.1.10. Cận lâm sàng 15
1.1.11. Chẩn đoán 20
1.1.12. Tiến triển 20
1.1.13. Biến chứng 20
1.1.14. Điều trị 20
1.2. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP 22
1.2.1. Thông khí nhân tạo xâm nhập 22
1.2.2. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn BN 29
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ 29 
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp 30
2.1.6. Chẩn đoán mức độ suy hô hấp 30
2.1.7. Chỉ định TKNTKXN 30
2.1.8. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 31
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 32
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá 33
2.2.5. Thu thập số liệu nghiên cứu 34
2.2.6. Xử lý số liệu 35
2.2.7. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu của đề tài 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37
3.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi 37
3.1.2. Phân bố BN theo giới tính 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 38
3.2.1. Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện 38
3.2.2. Lý do vào viện 39
3.2.3. Các triệu chứng thực thể 39
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 40
3.3.1. Các xét nghiệm máu gợi ý tình trạng viêm: CRP, Procalcitonin và
Bạch cầu 40
3.3.2. Kết quả nuôi cấy đờm 40
3.3.3. Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vi tính 44
3.3.4. Phân bố vị trí GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính 44
3.3.5. Mức độ suy hô hấp 45
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 45
3.4.1. Tỷ lệ thành công, thất bại 45
3.4.2. Kết quả điều trị phối hợp 46
3.4.3. Thời gian TKNTKXN và thời gian nằm viện 46
3.4.4. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy 47
3.4.5. Liên quan giữa kết quả thở máy và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm47
3.4.6. Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau
khi được thở máy 48
3.4.7. Các thông số cài đặt trên máy thở 52
3.4.8. Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy 52
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 53
4.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi 53
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 55
4.2.1. Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện 55
4.2.2. Lý do vào viện 56
4.2.3. Các triệu chứng thực thể 56
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 57
4.3.1. Các xét nghiệm máu 57
4.3.2. Kết quả nuôi cấy đờm 58
4.3.3. Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vi tính 59
4.3.4. Phân bố vị trí GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính 59
4.3.5. Mức độ suy hô hấp 60
4.4. KẾT QUẢ THỞ MÁY 60
4.4.1. Tỷ lệ thành công, thất bại 60
4.4.2. Kết quả điều trị phối hợp 61
4.4.3. Thời gian thở máy và thời gian nằm viện 62
4.4.4. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và kết quả thở máy 63
4.4.5. Liên quan giữa kết quả thở máy và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm ... 63
4.4.6. Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau
khi được thở máy không xâm nhâp 63
4.4.7. Các thông số cài đặt trên máy thở 67
4.4.8. Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy không xâm nhập 68
KẾT LUẬN 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO 72
PHỤ LỤC 
Các mức độ suy hô hấp theo GS Vũ Văn Đính
Phân bố BN theo nhóm tuổi
Lý do vào viện
Các triệu chứng thực thể
Kết quả xét nghiệm CRP, Procalcitonin, BC và BCĐNTT
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả khán sinh đồ của Acinetobacter Baumannii
Kết quả kháng sinh đồ của P. Aeruginosa
Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae
Phân bố vị trí GPQ theo thùy phổi
Tỷ lệ GPQ khu trú hay lan tỏa
Mức độ suy hô hấp
Kết quả điều trị phối hợp thuốc
Thời gian thở máy và thời gian nằm viện
Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy
Kết quả thở máy và các xét nghiệm
Thay đổi về tần số thở
Thay đổi về mạch
Thay đổi về huyết áp trung bình
Thay đổi về SpO2
Thay đổi về pH
Thay đổi về PaCO2
Thay đổi về PaO2
Thay đổi về HCO3-
Các thông số máy thở
Các ảnh hưởng không mong muốn của thở máy
 

Tags: bệnh nhân giãn phế quản, Khí máu giãn phế quản

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD26811 Ngày gửi: 19-04-2017

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao