Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Tìm hiểu sự thay đổi một số thành phần điện giải máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Tìm hiểu sự thay đổi một số thành phần điện giải máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận-tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.Suy thận mạn (STM) là vấn đề sức khoẻ có tính toàn cầu vì tần suất bệnh tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453000 vào năm 2003 lên đến 651000 vào năm 2010 [1]. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận) và số lượng này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [2]. STM là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa các nephron chức năng dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận (MLCT). Bệnh diễn biến qua nhiều giai đoạn và nhiều năm. Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa tương ứng với sự giảm số lượng nephron chức năng và mức lọc cầu thân.

Thận đóng vai trò quan trong trong chức năng sống của cơ thể thông qua khả năng điều hòa hằng tính nội môi (cân bằng nước và điện giải). Thận là cơ quan chính đảm nhiệm chức năng điều hòa thăng bằng nước và điện giải, vì vậy các tổn thương tại thận sẽ ảnh hưởng tới sự cân bằng điện giải, tùy vào mức độ tổn thương của các đơn vị nephron và khả năng hoạt động bù trừ của các nephron khỏe mạnh mà sẽ dẫn tới các mức độ rối loạn điện giải khác nhau.
Rối loạn điện giải là một trong những biến chứng thường gặp ở bênh nhân mắc STM. Các rối loạn điện giải có nguy cơ làm nặng thêm các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, tim mạch, suy hô hấp...), tăng nguy cơ tử vong, và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Các rối loạn điện giải có thể gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính như:
- Giảm natri máu do máu bị pha loãng vì quá trình tăng giữa muối nước hoặc giảm tái hấp thu natri tại ống thận, natri mất ra ngoài theo nước tiểu. Các biểu hiện chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, hạ nhiệt độ, suy tuần hoàn cấp, hạ huyết áp,vô cảm.... Nếu giảm natri máu mức độ nặng bao giờ cũng gây ra rối loạn ý thức, co giật hoặc nặng hơn bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
-    Tăng kali máu do giảm bài tiết kali ở ống thận. Tăng kali máu được coi là một tình trạng cấp cứu, cần can thiệp ngay. Kali máu tăng nhanh đột ngột dễ gây ra các biến chứng tim mạch như loạn nhịp, ST chênh xuống, gây nhịp tự thất, nặng hơn có thể gây rung thất và tử vong một cách nhanh chóng.
-    STM kéo dài nhiều năm thường kèm theo các tổn thương xương, là hậu quả của rối loạn thứ phát canxi - phospho do suy thận mạn tính. Các tổn thương xương gặp trên 50% bệnh nhân suy thận, bệnh thường không có triệu chứng lâm sàng, khi có triệu chứng như đau xương, đau khớp, biến dạng và gãy xương thì bệnh đã ở giai đoạn cuối của giai đoạn suy thận. Điều trị trong giai đoạn này cho kết quả không cao.
Hiện tại đã có nhiều tác giả nước ngoài đã đề cập đến vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề rối loạn điện giải trên bênh nhân mắc STM do đó để góp phần phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm các rối loạn điện giải trên bệnh nhân STM chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu sự thay đổi một số thành phần điện giải máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1.    Nhận xét sự thay đổi chất điện giải ở bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn tính.
2.    Tìm hiểu mỗi liên quan giữa rối loạn điện giải và một số yếu tố liên quan. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Nhà xuất bản Y học, (2012), Bệnh học nôi khoa tập I, Giáo trình đào tạo bác sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
2.    Mauro Verelli, (2006), Chronic Renal Failure.
3.    Đinh Thị Kim Dung, (2004), Suy thân mạn tính, Bệnh thận nôi khoa.Nhà xuất bản Y học Hà Nội, pp 284-304.
4.    Đỗ Gia Tuyến (2012), “Bệnh thận mạn và suy thận mạn’", Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 398-411.
5.    Nhà xuất bản Y học, Sinh lý bệnh, Giáo trình đào tạo bavs sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
6.    Nguyễn Thị Thảo, (2014), Tìm hiểu tình trạng rối loạn điện giải của bệnh nhân viêm thận lupus, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
7.    Nhà xuất bản Y học, (2007), Rối loạn nước - điện giải, Hóa sinh, giáo trình đào tạo bác sĩ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
8.    Trần Văn Chất, (2004), Giải phâu và sinh lý thận, Bệnh thận nôi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Trang 5-7.
9.    Nguyễn Quang Quyền, (1995), Thận, Giải phẫu học tập II, in lần thứ 5, Tr 182-192.
10.    Nguyễn Công Khanh, (1991), điều chỉnh nước và điện giải, Cẩm nang điều trị nhi khoa, Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Hà Nội, tr245-255.
11.    Norman G, Levinsky N.G , (1993), Các dịch và các chất điện phân, Các nguyên lý y học nội khoa (bản dịch của Lê Nam Trà và Nguyễn Văn Bàng), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tập I, tr 350-369.
12.    Phan Văn Tư, (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị hạ natri máu trong hồi sức cấp cứu trẻ em, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học cấp cứu - hồi sức chống độc, tr 136-142.
13.    John G. E. (1998). Hypo - hypernatremia: disorders of water balance. Oxford Text book of Clinical Nephrology, pp 175-180.
14.    Mary H, Stephan B, Eleanor D. L. (1998). Severe electrolyte disturbance. Principles of Critical care, pp 1153-1156.
15.    Lê Văn Sơn, (1996), Cân bằng nước - điện giải, Bài giảng sinh lý sau đại học - Học Viện Quân Y, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr 68-91.
16.    Toshihiro Okuda M. D, Kiyoshi Kurokawa M. D. (1998). Fluid and electrolyte disorder. Current, pp 824-830.
17.    Adroguec H. J, Madias N. E. (2000). Hyponatremia. N Engle J Med, (324), pp 1581-1589.
18.    Vũ Văn Đính, (1999), Các rối loạn thăng bằng nước và điện giải trong cơ thể, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tập I, tr 5-8.
19.    Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ, (1999), Điều chỉnh nước và điện giải trong cơ thể, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tập I, tr 2-11.
20.    Nguyễn Gia Bình, (2000), Tăng kali máu, cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Tr 284-304.
21.    Kumar R. (1995). Calcium metabolism. In The Principles and Practice of Nephrology. Edited by Jacobson HR, Striker GE, Klahr S. St. Louis: Mosby- Year Book, 964-971.
22.    Agus ZS. (1998). Phosphate metabolism. In UpToDate, Inc... Edited by Burton D. Rose.
23.    Hruska KA, Slatopolsky E. (1997). Disorder of phosphorus, calcium, and magnesium metabolism. In Diseaaes of the Kidney, edn 6. Edited by Schrier RW, Gottschalk CW. Boston: Little and Brown.
24.    Trần Thị Kiều Phương, (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây hạ natri máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, 2006.
25.    Hà Phan Hải An, (2001), “Rối loạn nước điện giải”, Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học, Bệnh viện Bạch Mai, Trang 29-31.
26.    Nguyễn Gia Bình, (2000), “Hạ natri máu,”, cẩm nang cấp cứu., Nhà xuất bản Y học, Hà Nội Tr 207-210.
27.    Trần Thị Chính, (1999), Rối loạn chuyển hóa nước và điện giải, Bài giảng sinh lý bệnh giảng cho học viên sau đại học trường đại học Y Hà nội, Tr 1-20.
28.    Lê Hùng và cs, (1994), Natri, Dịch và điện giải từ lý thuyết đến lâm sàng, Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, Tr 115-117.
29.    Nguyễn Thế Toàn, (2002), Nghiên cứu nguyên nhân và cách xử trí hạ natri máu thường gặp trong hồi sức cấp cứu, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà nội.
30.    Nguyên Văn Tư, (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị hạ Natri máu trong hồi sức cấp cứu nhi khoa, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà nội.
31.    Aldersol R.J. (1996), Hospital - associated hyponatremia, Kidney Int (29), pp 1237-1247.
32.    Christopher S.D, Almond M.D, (2005), Hyponatremia a mong runners in Boston Marathon, N Engl Med (353), pp 427-428.
33.    Dade, MC, (2006), Disordesr of Solium balance hyponatremia and drug use, BMJ (332), pp 835-853.
34.    Dubois B, Pillou B, (1996), Testing congnition may contribute to the diagnosis of movement disorders, Nerology (46), pp 329-330.
35.    Eric E, (2006), Hyponatremia, E medicine (4), pp 1-10.
36.    Farrar H. C, Chande V. T, Fitzpatrick D.F, (1995), Hyponatremia asthe cause of seizures in infants: a restrospective analysis of incidence, severity and clinical predictor, Ann Emerg Med, 26 (1), pp 421-448.
37.    Goldfarb S, Ziyadech F. N, (1994), Renal diseases, Fluid and electrolytes disorders, Medicine 2nd edition, pp 380-387.
38.    H. M Chung, (1985), Hyponatremia a prospective analysis of its epidemiology and pathogenetic role of Vasopressin, Ann Intern Med (102), pp 18-64.
39.    Hoorn. ER, Halperin. ML, (2005), Diagnostic approach to a patient with hyponatremia: traditional versus physiology - base option, QJM (98), pp 529-540.
40.    Jose L, (2004), Hypertension and cardiovascular risk in chronic kidney disease patient, J Am Soc Nephrol, (17), pp 157-158.
41.    Matthai S. M, (1996), Hyponatremia must be treated with low water input BMJ, (313), pp 689-690.
42.    Milion. HJ, Elisaf. MS, (2002), The hyponatremic patien: a systematic apporoach to laboratory diagnosis, CMAJ, (166), pp 1056-1062.
43.    Sandy C, (2006), Hyponatremia, Medicine (15), pp 1-10.
44.    Sirken G, Raja R, (2004), Contrast - incluced translocational hyponatremia and hyperkalemia in advanced kidney disease, Am J Kidney Dis (43), pp 5-31.
45.    Stern. RH, (1999), Treatment of hyponatremia: first, do no harm, AmJ Med (6), pp 57-60.
46.    Thomas B, (1999), Electrolyte Abnormalities in chidren Admitted to pediatric intensive care unit, Indian pediatrics (37), pp 1348-1353.
47.    Đào Văn Phan, Bộ môn dược lý- Trường đại học Y Hà Nội, (1998), Các chất điện giải chính, Dược lý y học, nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 377-388.
48.    Bianchetti M G, Thyssen H. R, Laux E. R (1996), Evidence fort fluid volume deplesion in hyponatremia patients with bacterial meningitist, act Pediatr, 85 (10), pp 1163-1166.
49.    Nguyễn Hải Hà, (2006), Đặc điểm lâm sàng và rối loạn điện giải trong hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại khoa Thận - tiêt niệu bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội,
50.    Nguyễn Thanh Nga (2001), Tìm hiểu tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường đại học
Y    Hà Nội, tr.23; tr.36.
51.    Lê Thị Thu Trang, (2009), Nghiên cứu nồng độ Albumin máu và tìm hiểu mỗi tương quan với một số yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính, Luận văn tôt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
52.    SuVănNaMêThy Phan Khăm, (2001), Đánh giá hiệu quả của một số đường dân máu ngoài cơ thể để lọc máu, Luận văn tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội, tr. 66; tr. 70.
53.    Nguyễn Văn Xang, (1997), Một số chuyên đề chuẩn đoán, điều trị bệnh thận, Tài liệu bổ túc cho bác sỹ, phục vụ cho tập huấn chuyên ngành Nội khoa, Hà Nội.
54.    Nguyễn Kim Lương, (2000), Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng các rối loạn chuyển hóa Lipid ở bệnh nhân Đái tháo đường tup 2, Tăng huyết áp, Đái tháo đường có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ Y học, học viện quân y.
55.    Sanak M.J. Levey A.S (1999), Epidemiology of cardiac disease in Dialysis Patient, Seminar in Dialysis, 12 (2), pp. 69 - 76.
56.    USRDS (1998), Excerpts from the United States Renal Data System, AM J Kedney diseases; 32: 1 - 62.
57.    Chea Socheat (2005), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điều trị tăng kali máu trong suy thận mạn tính do viêm cầu thận mạn tính bằng calcium polystyrene sulfonate, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học
Y    Hà Nội.
58.    Nguyễn Hữu Sơn (2009), Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Thái Nguyên.
59.    Nguyễn Văn Thanh (2009), Nghiên cứu mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Nôi trú, Trường đại học Y Hà Nội.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  ..................................................................................................  1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ............................................................  3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH  3
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính  ...............................................................  3
1.1.2. Phân loại theo giai đoạn  ..........................................................................  3
1.1.3. Định nghĩa suy thận mạn tính  .................................................................  4
1.1.4. Nguyên nhân gây ra suy thận mạn  ..........................................................  4
1.1.5. Chẩn đoán suy thân mạn  .........................................................................  4
1.2. SINH LÝ CHỨC NĂNG THẬN  ............................................................  5
1.2.1. Chức năng lọc của của thận.....................................................................  5
1.2.2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận  ......................................  5
1.2.3. Chức năng thăng bằng kiềm toan.  ..........................................................  6
1.2.4. Chức năng nội tiết và chuy ển hóa  ...........................................................  7
1.3. CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ VÀ CÁC RỐI LOẠN  ......  7
1.3.1. Rối loạn cân bằng Natri  ...........................................................................  8
1.3.2. Rối loạn kali  ...........................................................................................  12
1.3.3. Rối loạn clo máu  ....................................................................................  14
1.3.4. Rối loạn canxi  ........................................................................................  14
1.3.5. Rối loạn cân bằng Phospho  ...................................................................  16
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Ở BN STM  ..........  17
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới  .................................................................  17
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam  ..................................................................  18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........  20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  ..............................................................  20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu  ..........................................  20 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  .................................................................................  20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ........................................................  20
2.2.1. Quy mô đề tài  .........................................................................................  20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu  ...............................................................................  20
2.2.3. Nội dung, công cụ nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thông tin  ............  20
2.3. CHỌN MẪU  .........................................................................................  24
2.3.1. Chọn cỡ mẫu  ..........................................................................................  24
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu  .........................................................................  24
2.4. XỨ LÝ SỐ LIỆU  ..................................................................................  24
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU  ...................................  25
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU  .........................................................................  26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................  27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  .................  27
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới  .................................................................  27
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi  ......................................................  27
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực  ..........................................................  28
3.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp  ......................................................................  28
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  .....................................................................  29
3.2.1. Lý do vào viện  ........................................................................................  29
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng  ............................................................................  29
3.3. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO MLCT  .........................................  31
3.4. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI MÁU TRÊN BỆNH 
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH  ................................................................  32
3.4.1. Giá trị trung bình nồng độ điện giải  ......................................................  32
3.4.2. Sự thay đổi kali máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu  ..........................  33
3.4.3. Sự thay đổi natri máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu  .........................  34
3.4.4. Tình trạng rối loạn clo huyết thanh  .......................................................  35
3.4.5. Tình trạng rối loạn canxi  .......................................................................  35
3.4.6. Rối loạn phospho  ...................................................................................  36 
3.5. SỰ PHÂN BỐ CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI THEO GIAI ĐOẠN CỦA
SUY THẬN DỰA VÀO MLCT  ..................................................................  37
3.5.1. Sự phân bố natri máu theo MLCT  ........................................................  37
3.5.2. Sự phân bố kali máu theo MLCT  .........................................................  38
3.5.3. Sự phân bố clo máu theo MLCT  ..........................................................  39
3.5.4. Sự phân bố canxi máu toàn phần theo MLCT  .....................................  39
3.5.5. Sự phân bố phospho máu theo MLCT  .................................................  41
3.6. ĐÁNH GIÁ MỖI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI VÀ 
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN  ................................................................  41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ............................................................................  43
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  .................  43
4.1.1. Tuổi và giới  ............................................................................................  43
4.1.2. Đặc điểm về địa dư và nghề nghiệp......................................................  44
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  .....................................................................  44
4.2.1. Mức độ phù  ............................................................................................  45
4.2.2. Số lượng nước tiểu  .................................................................................  45
4.2.3. Tình trạng huyết áp  ................................................................................  45
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG  ............................................................  46
4.3.1. Sự thay đổi m ột số chất điện giải ở bệnh nhân STM...........................  46
4.3.2. Mối tương quan giữa chất điện giải và một số yếu tố liên quan.  ........  51
KẾT LUẬN  ....................................................................................................  54
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tags:

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30864 Ngày gửi: 28-04-2019

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao