Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh rubella bẩm sinh và mối liên quan của rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới thai nhi​

 Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh rubella bẩm sinh và mối liên quan của rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới thai nhi​.Rubella là bệnh truyền nhiễm do virus rubella gây ra. Bệnh lây truyền qua đường hô hấp. Bệnh rubella là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng, mà tác động lớn nhất là nhiễm rubella ở các bà mẹ thời kỳ mang thai gây ra sẩy thai, thai lưu, hoặc sinh ra trẻ sơ sinh với hội chứng rubella bẩm sinh (CRS). Đặc điểm lâm sàng của hội chứng rubella bẩm sinh bao gồm: nhẹ cân, chứng đầu nhỏ, các bệnh về mắt bẩm sinh, các bệnh tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, tổn thương não,… [1], [2], [3].

Trên thế giới, ước tính có khoảng 100.000 trẻ sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh mỗi năm [4]. Đông Nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc cao với khoảng 46.000 ca mắc hội chứng rubella bẩm sinh [5]. Trước thời kỳ vắc xin, tỷ lệ mắc rubella bẩm sinh dao động từ 0,1-0,2 trên 1000 trẻ sinh ra sống và từ 0,8-4,0 trên 1000 trẻ sinh ra khi dịch xảy ra [6]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh trung bình hàng năm là 2,4/100.000 dân [7] và dao động khoảng 0,1- 4 trẻ trên 1000 trẻ sinh ra sống [8]. Nghiên cứu tại Khánh Hoà của Miyakawa và cộng sự (2014) cho thấy nhiễm rubella bẩm sinh khoảng 151/100.000 trẻ sinh ra sống [9]. Theo Toizumi và cộng sự (2019) ước tính mắc hội chứng rubella bẩm sinh trung bình tại Việt Nam khoảng từ 2,1 đến 2,3 trẻ trên 1000 trẻ sinh ra sống  [10].
Ở nước ta, từ năm 2015 vắc xin rubella đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng. Tuy nhiên, chương trình tiêm chủng mở rộng chưa được bao phủ đầy đủ gây ra những khó khăn đối với công tác phòng ngừa và điều trị bệnh. Mặt khác những di chứng do trẻ mắc rubella bẩm sinh trong giai đoạn dịch từ 2009 đến 2012 vẫn đang là những thách thức trong công tác điều trị, phục hồi chức năng và hoà nhập cộng đồng cho trẻ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hậu quả nặng nề của nhiễm mắc rubella bẩm sinh. Nazme và cộng sự (2015) nhận thấy có khoảng 60% trẻ mắc rubella bẩm sinh [11]; tỷ lệ này tại Hà Nội giai đoạn 2011-2012 là 63,7% [12]. Đục thuỷ tinh thể chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc rubella bẩm sinh [13], [14].Theo kết quả nghiên cứu tại Hà Nội năm 2011-2012 tỷ lệ này là 46,9% [12]. Nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tăng nhãn áp bẩm sinh là 12%, đục thuỷ tinh thể 44%, viêm sắc tố võng mạc 4% [15]. Tỷ lệ bệnh tim mạch chiếm khoảng 60% số trẻ mắc rubella bẩm sinh theo Nazme và cộng sự (2015) [11]. Tại Hà Nội theo nghiên cứu năm 2011-2012 là 63,7% [12], tại bệnh viện Phụ sản Trung ương là 72% [15]. Theo Simon tỷ lệ khuyết tật trí tuệ chiếm 6% đến 40%  [16]. Mắc rubella bẩm sinh còn có thể gây ra các rối loạn phát triển, tự kỷ [17]. Đặc biệt là mối liên quan giữa tình trạng nhiễm rubella thời kỳ bào thai với các khuyết tật, khiếm khuyết ở trẻ cũng đã được công bố trong kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Peckham và cộng sự (1972) [18], Miller (1982) [19], Ohkusa Y và cộng sự (2014) [20], Simons và cộng sự (2016) [16] . 
Tuy nhiên, tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng các biểu hiện của hội chứng rubella bẩm sinh và sự phát triển của trẻ bị rubella bẩm sinh. Mặt khác, cũng chưa có nghiên cứu nào về ảnh hưởng của thời điểm nhiễm rubella thời kỳ mẹ mang thai đến khiếm khuyết ở trẻ bị rubella bẩm sinh. Việc nghiên cứu có hệ thống về rubella bẩm sinh nhằm đưa ra chiến lược phòng ngừa hội chứng rubella bẩm sinh là rất cần thiết. Mặt khác, xác định được đặc điểm diễn biến lâm sàng ở trẻ mắc rubella bẩm sinh sẽ giúp cho công tác chuẩn bị kế hoạch điều trị, phục hồi chức năng, hoà nhập cộng đồng cho trẻ khuyết tật do mắc rubella bẩm sinh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh rubella bẩm sinh và mối liên quan của rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới thai nhi”. Nhằm 2 mục tiêu sau:
1.    Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm, mắc rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
2.    Đánh giá mối liên quan giữa thời điểm nhiễm rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới dị tật/ tình trạng bệnh lý do nhiễm rubella ở thai nhi.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh rubella bẩm sinh và mối liên quan của rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới thai nhi​

1.    Phùng Nhã Hạnh, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Văn Bàng Nguyễn Văn Thường, Phạm Danh (2011). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hậu quả của bệnh Rubella ở phụ nữ có thai, bước đầu đánh giá triệu chứng lâm sàng của bệnh rubella bẩm sinh. Tạp chí Y học thực hành, số 781, 73-75.
2.    Nguyễn Văn Thường, Triệu Thị Thái và cộng sự. (2012). Hội chứng rubella bẩm sinh tại Hà Nội sau vụ dịch 2011, Tạp chí Nghiên cứu y học, Volume 80, N03A, 165-170
3.    Nguyen Van Bang, Nguyen Thi Van Anh, Vu Thi Tuong Van, Trieu Thi Hong Thai, Nguyen Van Thuong, Gulam Khandaker, Elizabeth Elliott (2014). Surveillance of congenital rubella syndrome (CRS) in tertiary care hospitals in Hanoi, Vietnam during a rubella epidemic. Vaccine  journal 2014, 1-5.
4.    Nguyễn Văn Thường (2015). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng Rubella bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại một số bệnh viện của Hà Nội. Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, số 01 (9), 15-18
5.    Bang Nguyen Van, Anh Nguyen Thi Van, Van Vu Thi Tuong, Thai Trieu Thi Hong, Thuong Nguyen Van, Gulam Khandaker,  and  Elizabeth Elliott (2015). Serology of rubella and sueveillance of congenital rubella syndrome in Hanoi where an outbreak has occurred.  Vietnam journal of medicine pharmacy, No 9(3), 1-9.
6.    Nguyễn Văn Thường, Nguyễn Văn Bàng (2018). Mối liên quan giữa thời điểm tuổi thai mẹ mắc rubella với các khiếm khuyết ở trẻ. Tạp chí Y học Cộng Đồng, Số 6 (47) 105-112.
7.    Nguyễn Văn Thường, Nguyễn Văn Bàng (2019). Đặc điểm lâm sàng trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh tại Hà Nội từ năm 2011-2017. Tạp chí truyền nhiễm Việt Nam, số 01(25),44-49.

MỤC LỤC Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh rubella bẩm sinh và mối liên quan của rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai tới thai nhi​

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. VIRUS RUBELLA VÀ BỆNH RUBELLA    3
1.1.1. Lịch sử bệnh rubella    3
1.1.2. Cấu trúc và bộ gen virus rubella    4
1.1.3. Lây truyền virus rubella và biểu hiện bệnh    6
1.1.4. Đáp ứng miễn dịch và xét nghiệm nhiễm rubella    9
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM, MẮC RUBELLA BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ NHỎ    16
1.2.1. Định nghĩa ca bệnh nhiễm rubella bẩm sinh    16
1.2.2. Tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh    18
1.2.3. Một số nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhiễm, mắc rubbella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ    20
1.3. LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM NHIỄM RUBELLA Ở MẸ THEO THỜI KỲ MANG THAI TỚI DỊ TẬT/ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ DO NHIỄM RUBELLA Ở THAI NHI    28
1.3.1. Cơ chế rubella gây ra các khiếm khuyết, dị tật ở thai nhi    28
1.3.2. Mức độ ảnh hưởng của nhiễm rubella theo thời kỳ bào thai    29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    35
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu    36
2.1.3. Thời gian nghiên cứu    36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    37
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu    37
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin    39
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN VÀ KỸ THUẬT ÁP DỤNG    43
2.3.1. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    43
2.3.2. Các kỹ thuật, tiêu chuẩn khám lâm sàng    44
2.3.3. Một số kỹ thuật và tiêu chuẩn khám cận lâm sàng    45
2.3.4. Đánh giá chậm phát triển ở trẻ    50
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU    51
2.4.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra    51
2.4.2. Quá trình thu thập số liệu    52
2.4.3. Các địa điểm thu thập dữ liệu    53
2.5. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU    53
2.5.1. Nhập số liệụ    53
2.5.2. Phân tích số liệu    54
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    57
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM, MẮC RUBELLA BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ NHỎ    57
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    57
3.1.2. Đặc điểm tiền sử trước sinh ở trẻ nhiễm rubella bẩm sinh    58
3.1.3. Biểu hiện lâm sàng sau sinh ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    60
3.1.4. Dị tật/khiếm khuyết bẩm sinh    63
3.1.5. Theo dõi phát triển của trẻ nhiễm rubella bẩm sinh    68
3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM NHIỄM RUBELLA Ở MẸ THEO THỜI KỲ MANG THAI TỚI DỊ TẬT/ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ DO NHIỄM RUBELLA Ở THAI NHI    74
3.2.1. Mối liên quan của thời điểm nhiễm rubella ở mẹ tới biểu hiện lâm sàng sau sinh    74
3.2.2. Mối liên quan của thời điểm nhiễm rubella ở mẹ tới một số dị tật/khiếm khuyết bẩm sinh ở trẻ    79
3.2.3. Mối liên quan của thời điểm nhiễm rubella ở mẹ tới một số rối loạn phát triển ở trẻ    84
Chương 4: BÀN LUẬN    87
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM, MẮC RUBELLA BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ NHỎ    87
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    87
4.1.2. Đặc điểm tiền sử của mẹ ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    88
4.1.3. Biểu hiện lâm sàng sau sinh ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    91
4.1.4. Dị tật/khiếm khuyết bẩm sinh    94
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM NHIỄM RUBELLA Ở MẸ THEO THỜI KỲ MANG THAI TỚI DỊ TẬT/ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ DO NHIỄM RUBELLA Ở THAI NHI    109
4.2.1. Mối liên quan giữa thời điểm nhiễm rubella ở mẹ với các biểu hiện lâm sàng sau sinh    109
4.2.2. Liên quan giữa thời điểm nhiễm rubella ở mẹ với một số dị tật/khiếm khuyết bẩm sinh ở trẻ    113
4.2.3. Mối liên quan giữa thời điểm mắc rubella ở mẹ với một số rối loạn phát triển ở trẻ    119
4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    122
KẾT LUẬN    124
KIẾN NGHỊ    126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
  
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1.     Hội chứng bất thường rubella bẩm sinh    17
Bảng 1.2.     Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ mắc rubella bẩm sinh    24
Bảng 1.3.     Nguy cơ trẻ nhiễm rubella bẩm sinh theo thời điểm mẹ có biểu hiện phát ban trong thời kỳ mang thai trẻ    30
Bảng 1.4.     Nguy cơ các dạng khuyết tật theo thời điểm mẹ nhiễm rubella    31
Bảng 1.5.     Nguy cơ nhiễm rubella bẩm sinh với các khuyết tật bẩm sinh theo thời điểm tuần thai mẹ bị phát ban    33
Bảng 2.1.     Các biến số nghiên cứu    39
Bảng 2.2.     Tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh theo phân loại KDIGO    47
Bảng 2.3.     Tiêu chuẩn đánh giá lách to theo Rosenberg    48
Bảng 3.1.     Phân bố trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh theo khu vực sống    57
Bảng 3.2.     Phân bố trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh theo thứ tự con    58
Bảng 3.3.     Tiền sử tuổi mẹ khi sinh trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    58
Bảng 3.4.     Thời điểm mẹ nhiễm rubella trong thai kỳ    59
Bảng 3.5.     Tỷ lệ có biểu hiện mắc rubella thời kỳ bà mẹ mang thai    60
Bảng 3.6.     Tuổi thai và cân nặng sơ sinh trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    60
Bảng 3.7.     Biểu hiện lâm sàng sau sinh ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    61
Bảng 3.8.     Can thiệp sau sinh ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    62
Bảng 3.9.     Các bệnh bẩm sinh về mắt ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    63
Bảng 3.10.     Các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    65
Bảng 3.11.     Phối hợp các dị tật/khuyết tật ở trẻ mắc CRS    66
Bảng 3.12.     Kết quả phân tích hồi quy logistic một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ mắc tim bẩm sinh    66
Bảng 3.13.     Kết quả phân tích hồi quy logistic một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ điếc/giảm tính lực    67
Bảng 3.14.     Kết quả phân tích hồi quy logistic một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh về mắt bẩm sinh    67
Bảng 3.15.     Tỷ lệ chậm phát triển ngôn ngữ    70
Bảng 3.16.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ sinh non    74
Bảng 3.17.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ nhẹ cân sơ sinh    75
Bảng 3.18.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc nhiễm khuẩn sau sinh    75
Bảng 3.19.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc suy hô hấp sau sinh    76
Bảng 3.20.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ có biểu hiện ban xuất huyết da sau sinh    76
Bảng 3.21.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ giảm tiểu cầu sau sinh    77
Bảng 3.22.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ vàng da sau sinh    77
Bảng 3.23.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ gan to sau sinh    78
Bảng 3.24.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ lách to sau sinh    78
Bảng 3.25.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh    79
Bảng 3.26.    Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ bị điếc/ giảm thính lực    79
Bảng 3.27.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc đục thuỷ tinh thể bẩm sinh    80
Bảng 3.28.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ bị bại não    80
Bảng 3.29.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ bị tim bẩm sinh    81
Bảng 3.30.     Liên giữa quan thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc bệnh còn ống động mạch    81
Bảng 3.31.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc thông liên thất    82
Bảng 3.32.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc hở van tim    82
Bảng 3.33.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc hẹp động mạch phổi    83
Bảng 3.34.     Trẻ mắc phối hợp các khuyết tật/khiếm khuyết bẩm sinh theo thời kỳ bào thai mẹ nhiễm rubella    83
Bảng 3.35.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ khuyết tật trí tuệ    84
Bảng 3.36.    Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ chậm phát triển vận động thô    84
Bảng 3.37.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ chậm phát triển vận động tinh tế - thích ứng    85
Bảng 3.38.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ chậm phát triển ngôn ngữ    85
Bảng 3.39.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ chậm phát triển kỹ năng tương tác cá nhân-xã hội    86
Bảng 3.40.     Liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella và trẻ mắc tự kỷ    86

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1.    Tình trạng phát triển ở trẻ mắc CRS tại Khánh Hoà    26
Biểu đồ 2.1.     Đánh giá mức độ vàng da sơ sinh theo bilirubin máu    46
Biểu đồ 2.2.     Đánh giá lách to    48
Biểu đồ 3.1.     Phân bố trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh theo giới tính    57
Biểu đồ 3.2.     Trẻ có mẹ tiêm vắc xin rubella trước khi mang thai    59
Biểu đồ 3.3.     Tỷ lệ trẻ được xác định mắc hội chứng rubella bẩm sinh    61
Biểu đồ 3.4.     Tỷ lệ can thiệp sau sinh trẻ nhiễm rubella bẩm sinh    62
Biểu đồ 3.5.     Tỷ lệ điếc/giảm thính lực sau sinh    63
Biểu đồ 3.6.     Tỷ lệ có các bất thường về mắt    64
Biểu đồ 3.7.     Tỷ lệ bại não ở trẻ    64
Biểu đồ 3.8.     Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh    65
Biểu đồ 3.9.     Tỷ lệ tử vong ở trẻ sau 4 năm theo dõi    68
Biểu đồ 3.10.     Tỷ lệ khuyết tật trí tuệ ở trẻ    68
Biểu đồ 3.11.     Chậm phát triển vận động thô theo độ tuổi    69
Biểu đồ 3.12.     Tỷ lệ chậm phát triển vận động thô    69
Biểu đồ 3.13     Chậm phát triển ngôn ngữ theo độ tuổi    70
Biểu đồ 3.14.     Chậm phát triển kỹ năng vận động tinh tế-thích ứng theo tuổi    71
Biểu đồ 3.15.     Tỷ lệ chậm phát triển vận động tinh tế và thích ứng    71
Biểu đồ 3.16.     Chậm phát triển kỹ năng tương tác cá nhân-xã hội theo tuổi    72
Biểu đồ 3.17.     Tỷ lệ chậm phát triển kỹ năng tương tác cá nhân-xã hội    73
Biểu đồ 3.18.     Đánh giá chung về chậm phát triển ở trẻ    73
Biểu đồ 3.19.     Tự kỷ ở trẻ nhiễm, mắc rubella bẩm sinh    74
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.     Bộ gen và sự mã hoá ở virus rubella    5
Hình 1.2.     Cấu trúc virion của virus rubella    6
Hình 1.3.     Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với virus rubella    10
Hình 1.4.     Đáp ứng kháng thể đặc hiệu rubella    12
Hình 1.5.     Nguy cơ hội chứng rubella bẩm sinh theo thời điểm thai bà mẹ nhiễm, mắc rubella    29
Hình 2.1.     Sơ đồ lựa chọn đối tượng và thiết kế nghiên cứu    38
Hình 2.2.     Phương pháp đánh giá bại não    49

Tags:

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30889 Ngày gửi: 28-05-2019

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Tên Tài Khoản: VŨ ĐÌNH THUẬN

 

Ngân hàng Á Châu ACB : 259687439 , ACB chi nhánh Láng Thượng-Hà Nội

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao