Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới

 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới.Trong 30 năm qua, chiến lược điều trị ung thư trực tràng (UTTT) đã thay đổi đáng kể , đặc biệt kể từ khi Heald [1] giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ứng dụng trong UTTT giữa và dưới (tức là những khối u cách rìa hậu môn dưới 10 cm). Ứng dụng của kỹ thuật này và một số tiêu chuẩn khác như diện cắt vòng quanh trực tràng, và quan trọng hơn là hiểu biết về sinh lý bệnh học của UTTT đã giúp cải thiện đáng kể vể thời gian sống sau mổ, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Bên cạnh những tiến hóa vượt bậc đó, những thay đổi kỹ thuật vẫn đang tiếp tục được NC, phát triển nhằm đưa ra phương thức phẫu thuật an toàn và ít xâm lấn. Phẫu thuật nội soi (PTNS) trong UTTT đang dần chứng minh ưu điểm, lợi ích cho BN. Tuy nhiên còn nhiều tranh cãi vẫn chưa đạt được đồng thuận, ngay cả việc phối hợp xạ trị - phẫu thuật – hóa chất trong điều trị UTTT cũng còn nhiều ý kiến khác nhau cả về chỉ định lẫn chiến lược điều trị [3], [4], [5].

Khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới, rò miệng nối (MN) là một trong những biến chứng nặng nề và khó kiểm soát. Tỷ lệ rò MN sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng dao động từ 4% - 20% [6], [7], [8], [9], [10]. Biến chứng này ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị, chăm sóc bệnh nhân, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng lên...Rất nhiều NC trên thế giới đã chỉ ra được những yếu tố nguy cơ tác động đến tỷ lệ rò MN như yếu tố trước phẫu thuật (như tuổi, giới, bệnh lý nội khoa kèm theo...), yếu tố trong mổ (thắt ĐM MTTD, giải phóng đại tràng góc lách, kích thước khối u, vị trí miệng nối, việc đặt dẫn lưu, mở thông hồi tràng bảo vệ...) và những yếu tố sau phẫu thuật (những rối loạn điện giải...). Việc tìm ra những yếu tố nguy cơ này sẽ giúp người PTV tiên lượng được cho từng bệnh nhân, từ đó có chiến lược điều trị thích hợp.
Sự suy giảm chức năng tiêu hóa và tình dục là những rối loạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Đây là hậu quả của tổn thương đám rối thần kinh giao cảm và phó giao cảm ở vùng tiểu khung trong quá trình phẫu thuật. Sự suy giảm chức năng được biểu hiện bởi hội chứng sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng với 3 triệu chứng: Đại tiện nhiều lần, són phân, đại tiện gấp. Gần như tất cả BN UTTT giữa và dưới đều gặp hội chứng này sau phẫu thuật, nhưng đều cải thiện sau đó. Bên cạnh đó, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương và xuất tinh ngược dòng là những biểu hiện của sự suy giảm chức năng tình dục. Đây cũng là hậu quả của tổn thương đám rối thần kinh tiểu khung với tỷ lệ gặp khá cao, khả năng phục hồi những rối loạn này thường kéo dài.
Từ những vấn đề còn tồn tại trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và dưới, luận án tiến sĩ “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới” được thực hiện với mục tiêu:
1.     Mô tả chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
2.     Đánh giá kết quả sau mổ của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.    Phạm Đức Huấn, Quách Văn Kiên và cộng sự (2016). Điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam. Số 4 (6). 15 – 22.
2.    Phạm Đức Huấn, Quách Văn Kiên và cộng sự (2018). Các yếu tố ảnh hưởng đến rò bục miệng nối đại trực tràng sau phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng giữa và dưới. Y học thực hành – Số 10 (1083). 68 – 72.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Giải phẫu trực tràng giữa và dưới    3
1.1.1. Trực tràng    3
1.1.2. Hệ cơ vùng ống hậu môn    4
1.1.3. Mạc treo trực tràng và hệ thống bạch huyết    7
1.2. Chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giữa và dưới    9
1.2.1. Các phương tiện chẩn đoán xác định    9
1.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong    13
1.2.3. Chẩn đoán mức độ xâm lấn u tại chỗ    16
1.2.4. Các phương pháp phẫu thuật BTCT trong UTTT giữa và dưới    20
1.3. Kết quả sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới    22
1.3.1. Rò miệng nối đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ    22
1.3.2. Kết quả chức năng sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới    31
1.3.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới    36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.1. Đối tượng nghiên cứu    40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    42
2.2. Phương pháp nghiên cứu    42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.2. Các bước tiến hành thu thập các biến số    42
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu    42
2.3. Phương pháp thu thập thông tin    55
2.4. Quản lý và xử lý số liệu    55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    56
3.1. Yếu tố dịch tễ, lâm sàng    56
3.1.1. Tuổi, giới    56
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng    57
3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi    58
3.2.1. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng    58
3.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong    58
3.2.3. Xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ    62
3.2.4. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới    64
3.2.5. Kết quả giải phẫu bệnh    68
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật    71
3.3.1. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật    71
3.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật    75
3.3.3. Kết quả chức năng sau phẫu thuật    77
3.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật    80
Chương 4. BÀN LUẬN    86
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng    86
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới    86
4.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng trong UTTT giữa và dưới    88
4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới    90
4.2.1. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng giữa và dưới    90
4.2.2. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong    90
4.2.3. Chẩn đoán xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ    98
4.2.4. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới    101
    4.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh    105
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt    111
4.3.1. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật    111
4.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật    123
4.3.3. Kết quả chức năng sau phẫu thuật    125
4.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật    131
KẾT LUẬN    140
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.     Phân loại ung thư trực tràng theo TNM    16
Bảng 1.2.     Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng    17
Bảng 1.3.     Phân loại Haggitt với ung thư trên nền Polyp    18
Bảng 1.4.     Phân loại u T1 dựa vào mức độ xâm lấn lớp dưới niêm mạc    18
Bảng 1.5.     Bảng tính điểm chỉ số phối hợp Charlson    25
Bảng 1.6.     Thang điểm Jorge and Wexner    33
Bảng 1.7.     Những NC trên thế giới so sánh PTNS và mổ mở trong TME    37
Bảng 3.1.     Tuổi nhóm nghiên cứu    56
Bảng 3.2.     Tuổi liên quan đến hai giới    57
Bảng 3.3.     Môt số đặc điểm lâm sàng    57
Bảng 3.4.     Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng    58
Bảng 3.5.     Liên quan giữa thăm trực tràng với loại MN thực hiện    58
Bảng 3.6.     Liên quan giữa nội soi đại trực tràng với loại MN thực hiện    59
Bảng 3.7.     Liên quan vị trí u trên MRI với loại miệng nối    59
Bảng 3.8.     Cắt cơ thắt trong trong miệng nối đại tràng - ống hậu môn    60
Bảng 3.9.     Diện cắt dưới u theo phương pháp phẫu thuật    60
Bảng 3.10.     Kết quả sinh thiết tức thì trong mổ    61
Bảng 3.11.     Đánh giá DCDU trong mổ với mức độ xâm lấn u trước mổ    61
Bảng 3.12.     DCDU liên quan đến giải phẫu bệnh sau mổ    62
Bảng 3.13.     Liên quan giữa nội soi đại tràng với tổn thương GPB sau mổ    62
Bảng 3.14.     MRI và CLVT trước và sau xạ trị tiền phẫu    63
Bảng 3.15.     Tỷ lệ XTTP liên quan đến vị trí khối u qua thăm trực tràng    63
Bảng 3.16.     Chỉ định PT liên quan giữa vị trí u với phim chụp tiểu khung    64
Bảng 3.17.     Yếu tố liên quan đến kỹ thuật    64
Bảng 3.18.     Phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt    65
Bảng 3.19.     Yếu tố liên quan đến làm HMNT bảo vệ    66
Bảng 3.20.     Thời gian phẫu thuật (Phút) liên quan đến yếu tố trong mổ    67
Bảng 3.21.     Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ    68
Bảng 3.22.     Phân loại giai đoạn theo phương pháp phẫu thuật    69
Bảng 3.23.     Số lượng hạch nạo vét tương ứng với tổn thương u tại chỗ    69
Bảng 3.24.     Tổn thương xâm lấn tại chỗ (T) và di căn hạch (N)    70
Bảng 3.25.     Số lượng hạch theo vị trí thắt động mạch    70
Bảng 3.26.     Mô bệnh học và độ biệt hóa    71
Bảng 3.27.     Các biến chứng sau phẫu thuật    71
Bảng 3.28.     Phân độ rò miệng nối    72
Bảng 3.29.     Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến các yếu tố dịch tễ    72
Bảng 3.30.     Rò miệng nối liên quan đến xạ trị tiền phẫu    73
Bảng 3.31.     Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến kỹ thuật    73
Bảng 3.32.     Tỷ lệ phẫu thuật lại ở nhóm bệnh nhân có rò miệng nối    74
Bảng 3.33.     Thời gian cho ăn qua đường miệng    75
Bảng 3.34.     Thời gian nằm viện    75
Bảng 3.35.     Thời gian lưu sonde tiểu    76
Bảng 3.36.     Rối loạn cơ thắt bàng quang liên quan đến kích thước u    76
Bảng 3.37.     Số lần đại tiện sau mổ liên quan đến miệng nối    77
Bảng 3.38.     Biểu hiện són phân sau mổ liên quan đến miệng nối    77
Bảng 3.39.     Biểu hiện đại tiện gấp sau mổ liên quan đến miệng nối    78
Bảng 3.40.     Thang điểm Wexner liên quan đến miệng nối    78
Bảng 3.41.     Đánh giá chức năng tình dục sau mổ    79
Bảng 3.42.     Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật    80
Bảng 3.43.     Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ    81
Bảng 3.44.     Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn    82
Bảng 3.45.     Thời gian sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch    83
Bảng 3.46.     Tỷ lệ tái phát liên quan đến giai đoạn    84
Bảng 3.47.     Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật    85
Bảng 4.1.     Tổng hợp một số NC về tuổi trong nhóm UTTT giữa và dưới    86
Bảng 4.2.     Tổng hợp các NC về giới trong UTTT giữa và dưới    87
Bảng 4.3.     Các NC khuyến cáo chỉ định của ISR    94
Bảng 4.4.     Tổng hợp một số NC về DCDU trong UTTT giữa và dưới    96
Bảng 4.5.     Tổng hợp các NC chỉ định PT BTCT trong UTTT giữa và dưới    107
Bảng 4.6.     Tổng hợp một số NC về tỷ lệ rò MN trong UTTT giữa và dưới    113
Bảng 4.7.     Tỷ lệ rò miệng nối liên quan đến tuổi – giới - BMI    115
Bảng 4.8.     Các NC thế giới về tỷ lệ rò MN sau XTTP    116
Bảng 4.9.     Rò miệng nối liên quan đến vị trí miệng nối    119
Bảng 4.10.     Rò miệng nối liên quan đến HMNT bảo vệ    121
Bảng 4.11.     Các NC đánh giá chức năng tiêu hóa sau phẫu thuật BTCT    127
Bảng 4.12.     Rối loạn chức năng sinh dục sau phẫu thuật    131
Bảng 4.13.     Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ của các NC    133
Bảng 4.14.     Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn của các NC    135
Bảng 4.15.     Tỷ lệ tái phát tại chỗ và TG sống thêm liên quan đến XTTP    136
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố tuổi hay mắc bệnh    56
Biểu đồ 3.2.     Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ sau mổ    81
Biểu đồ 3.3.     Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ theo giai đoạn    82
Biểu đồ 3.4.     Kaplan-Meier đánh giá TG sống thêm toàn bộ theo di căn hạch    83



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Hệ cơ vùng ống hậu môn    5
Hình 1.2.     Mạc treo trực tràng và các thành phần liên quan    8
Hình 1.3.     UTTT giai đoạn T3, u xâm lấn vượt thành trực tràng    11
Hình 1.4.     5 lớp trên siêu âm nội soi trực tràng]    11
Hình 1.5.     Hình ảnh khối u trực tràng trên MRI     12
Hình 1.6.     Các mốc giới hạn cắt cơ thắt trong    15
Hình 2.1.     Tư thế BN nối bằng máy và nối bằng tay    46
Hình 2.2.     Vị trí đặt trocar    46
Hình 2.3.     Vị trí thắt ĐM mạc treo tràng dưới    47
Hình 2.4.     Giải phóng mạc treo ĐT góc lách khỏi mặt trước tụy    48
Hình 2.5.     Giải phóng trực tràng và toàn bộ MTTT trước xương cùng    48
Hình 2.6.     Giải phóng 2 bên trực tràng đến sát cơ nâng    49
Hình 2.7.     Hạ đại tràng góc lách    50
Hình 2.8.     Cắt đầu dưới trực tràng bằng máy cắt tự động    50
Hình 2.9.     Nối đại trực tràng bằng máy    51
Hình 2.10.     Đặt van Lone Star bộc lộ vùng hậu môn    52
Hình 2.11.     Miệng nối đại tràng - ống hậu môn tận tận     52

Tags:

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30890 Ngày gửi: 28-05-2019

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Tên Tài Khoản: VŨ ĐÌNH THUẬN

 

Ngân hàng Á Châu ACB : 259687439 , ACB chi nhánh Láng Thượng-Hà Nội

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao