Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012

 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012.Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu cấp, xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh sau một bệnh lý ở phổi hay bệnh lý ở cơ quan khác, trên phim Xquang phổi có hình ảnh tổn thương lan tỏa hai bên[1]. 

ARDS luôn là vấn đề được quan tâm ở các khoa điều trị tích cực, cả người lớn và trẻ em bởi tính chất nặng nề, sự khó khăn trong điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Đã có nhiều nghiên cứu mang lại sự hiểu biết khá tường tận về sinh bệnh học cũng như đã có nhiều giải pháp tiên tiến được áp dụng tỷ lệ tử vong của ARDS vẫn còn rất cao, lên đến 40 - 70% tùy theo từng cơ sở hồi sức[2],[3]. 
Trước đây, việc chẩn đoánARDS dựa vào tiêu chuẩn AECC 1994 của Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS. Tiêu chuẩn này bao gồm: suy hô hấp khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và chỉ số PaO2/FiO2 = 200 - 300 cho tổn thương phổi cấp (ALI), X - quang có hình ảnh mờ đều 2 bên giống với hình ảnh của phù phổi cấp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái[4].
Tuy nhiên sau 18 năm áp dụng, người ta nhận thấy những hạn chế của tiêu chuẩn AECC – 1994 như không xác định rõ tính chất “cấp tính”, không xác định rõ những trường hợp cấp tính trên nền một tình trạng thiếu oxy mạn tính, sự đồng thuận trong xác định tổn thương trên phim Xquang là không cao, rất khó khăn trong việc xác định hoặc loại trừ phù phổi cấp do tim hoặc do tăng áp lực thủy tĩnh, PaO2/FiO2 không ổn định với các mức PEEP hoặc và FiO2 khác nhau[5]. Vì vậy, tại Hội nghị Berlin 2012 về ARDS được tổ chức bởi Hội điều trị tích cực Châu Âu, Hội lồng ngực Hoa kỳ, Hội điều trị tích cực Hoa kỳ, một tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mới dành cho ARDS đã được công bố. Theo đó không còn tồn tại khái niệm tổn thương phổi cấp (ALI) mà các trường hợp có PaO2/FiO2 ≤300 khi thở máy hoặc CPAP với PEEP ≥ 5 cmH2O đều được chẩn đoán là ARDS. Tùy vào mức độ thiếu oxy máu mà chia ra 3 mức độ nặng của ARDS là nhẹ, vừa và nặng tương ứng với mức độ giảm oxy máu. Ngoài ra Hội nghị cũng đưa ra khuyến cáo điều trị cho ARDS bao gồm các phương thức thông khí nhân tạo, điều trị hỗ trợ và việc sử dụng các thuốc an thần, giãn cơ. Theo đó thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp kết hợp với PEEP trung bình hoặc cao vẫn là chiến lược thông khí chủ đạo cho bệnh nhân ARDS[6],[7]. 
Sau khi Tiêu chuẩn Berlin 2012 được công bố, một số tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu đánh giá việc áp dụng tiêu chuẩn này trên đối tượng là trẻ em[8],[9]. Kết luận từ các nghiên cứu này đều cho thấy có thể áp dụng tiêu chuẩn Berlin 2012 cho đối tượng trẻ em trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng[8].
Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ mắc các bệnh có nguy cơ tiến triển thành ARDS ở trẻ em như nhiễm khuẩn đường hô hấp do vi khuẩn hay virus, sốc nhiễm khuẩn, ngộ độc, đuối nước…còn cao.Bệnh nhân ARDS thường nhập viện trong tình trạng rất nặng do được chuyển qua các tuyến, thời gian diễn biến của bệnh dài nên việc điều trị rất khó khăn và tỷ lệ tử vong cao, lên đến trên 60%[10].Ở Việt Nam đã có một số tác giả quan tâm nghiên cứu về ARDS như Nguyễn Thị Oanh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ARDS, Lê Đức Nhân, Phạm Thị Ngọc Thảo nghiên cứu về các chiến lược thông khí nhân tạo khác nhau cho bệnh nhân ARDS, Phan Thị Xuân nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trong điều trị ARDS. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều tiến hành trên đối tượng là người lớn. Với đối tượng là trẻ em, trước đó đã có một nghiên cứu của Phan Hữu Phúcvề dịch tễ, tỷ lệ mắc tại khoa điều trị tích cực nhi và các yếu tố liên quan với tử vong và tình trạng thở máy kéo dài của ARDS. Tuy nhiên nghiên cứu này vẫn áp dụng tiêu chuẩn AECC 1994 và được tiến hành trong giai đoạn khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương chưa được nâng cấp, điều kiện về trang thiết bị điều trị, đặc biệt là máy thở còn hạn chế.
Vì vậy nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại Berlin 2012 có thể giúp các bác sĩ nhi khoa, đặc biệt là ở các tuyến dưới có thể nhận biết sớm và phân loại bệnh nhân ARDS theo mức độ nặng nhẹ để có thái độ xử trí kịp thời, giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh này. Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu hệ thống nào được tiến hành nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em theo các mức độ nặng và cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khuyến cáo mới của Hội nghị Berlin 2012. 
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo tiêu chuẩn Berlin 2012"với 3 mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU
1.     Mô tảđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo phân loại của tiêu chuẩn Berlin 2012.    
2.     Nhận xét kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em theo khuyến cáo Berlin 2012.
3.     Xác định một số yếu tố liên quan vớitỷ lệ tử vong của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở trẻ em.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1:TỔNG QUAN    4
1.1.KHÁI NIỆM VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN    4
1.2.    TỶ LỆ MẮC VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA ARDS Ở TRẺ EM    6
1.2.1. Tỷ lệ mắc    6
1.2.2. Tỷ lệ tử vong    8
1.3.    NGUYÊN NHÂN ARDS Ở TRẺ EM    9
1.4.    SINH LÝ BỆNH ARDS    11
1.4.1.    Tổn thương cơ bản trong ARDS    11
1.4.2.    Các giai đoạn tiến triển trong sinh lý bệnh trong ARDS    12
1.5.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ARDS Ở TRẺ EM    13
1.5.1.    Đặc điểm lâm sàng của ARDS theo giai đoạn tiến triển của bệnh    13
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em    16
1.6. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM    19
1.6.1. Thông khí nhân tạo trong ARDS ở trẻ em    19
1.6.2. Điều trị hỗ trợ trong ARDS.    31
1.6.3. Khuyến cáo điều trị ARDS theo Hội nghị Berlin 2012    35
1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG CỦA ARDS Ở TRẺ EM    36
Chương 2    :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ARDS.    39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:    39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    40
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu    41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu    42
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu    43
2.2.5. Nội dung và các biến nghiên cứu    43
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu    51
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    52
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU    53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và khu vực sống    53
3.1.2. Đặc điểm về bệnh nền và cơ địa đặc biệt của bệnh nhân.    54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ARDS Ở TRẺ EM    55
3.2.1. Đặc điểm khởi phát    55
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán.    57
3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng    62
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    65
3.3.1. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị    66
3.3.2. Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực    71
3.3.3.  Thời điểm tử vong và thời gian điều trị    73
3.3.4. Biến chứng điều trị    75
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG ARDS Ở TRẺ EM    76
3.4.1. Liên quan giữa đặc điểm cơ địa bệnh nhân với tử vong ARDS    76
3.4.2. Liên quan giữa đặc điểm khởi phát với tử vong ARDS    77
3.4.3. Liên quan giữa mức độ nặng trước điều trị với tử vong ARDS    78
3.4.4. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi khi điều trị và tỷ lệ tử vong.    82
Chương 4:BÀN LUẬN    86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU    86
4.1.1. Đặc điểm tuổi, cân nặng, giới và địa dư    86
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh, bệnh nền và cơ địa đặc biệt    87
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ARDS Ở TRẺ EM    88
4.2.1. Đặc điểm khởi phát    88
4.2.2. Mức độ suy hô hấp    92
4.2.3. Đặc điểm về huyết động.    94
4.2.4. Đặc điểm về suy đa tạng.    95
4.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng.    96
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARDS Ở TRẺ EM    98
4.3.1. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị    98
4.3.2. Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực    102
4.3.3. Thời điểm tử vong và thời gian điều trị    106
4.3.4. Biến chứng điều trị    108
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG ARDS Ở TRẺ EM    110
4.4.1. Liên quan giữa một số yếu tố trước điều trị với tỷ lệ tử vong    110
4.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi khi điều trị với tỷ lệ tử vong    117
4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    119
KẾT LUẬN    120
KIẾN NGHỊ    122
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.    Tiêu chuẩn AECC 1994    5
Bảng1.2.    Tiêu chuẩn Berlin 2012    6
Bảng 1.3.     Nguyên nhân của ARDS    9
Bảng 3.1.     Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và khu vực sống.    53
Bảng 3.2.     Đặc điểm về bệnh nền và cơ địa đặc biệt của bệnh nhân.    54
Bảng 3.3.     Thời gian và tính chất khởi phát của ARDS ở trẻ em    55
Bảng 3.4.     Nguyên nhân khởi phát ARDS ở trẻ em    56
Bảng 3.5.     Căn nguyên vi sinh gây bệnh    57
Bảng 3.6.     Các chỉ số thở máy ở nhóm thở máy thông thường    58
Bảng 3.7.     Các chỉ số thông khí nhân tạo ở nhóm thở máy HFO    59
Bảng 3.8.     Các chỉ số đánh giá mức độ thiếu oxy máu.    60
Bảng 3.9.     Các chỉ số về huyết động và thuốc vận mạch của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán    61
Bảng 3.10.     Tình trạng suy đa tạng    62
Bảng 3.11:     Kết quả xét nghiệm khí máu    62
Bảng 3.12:     Kết quả xét nghiệm công thức máu    63
Bảng 3.13:     Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu    64
Bảng 3.14:     Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản    65
Bảng 3.15.     Thay đổi SpO2 trước và sau điều trị    66
Bảng 3.16.     Thay đổi PaO2 trước và sau điều trị    67
Bảng 3.17.     Thay đổi PaCO2 trước và sau điều trị    68
Bảng 3.18.     Thay đổi chỉ số P/F trước và sau điều trị    69
Bảng 3.19.     Thay đổi chỉ số OI trước và sau điều trị    70
Bảng 3.20.     Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng    71
Bảng 3.21.     Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân    72
Bảng 3.22.     Thời gian điều trị của các nhóm bệnh nhân    74
Bảng 3.23.     Biến chứng điều trị    75
Bảng 3.24.     Thời điểm xuất hiện biến chứng1    75
Bảng 3.25.     Tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện    76
Bảng 3.26.     Liên quan giữa một số đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ tử vong.    76
Bảng 3.27.     Liên quan giữa đặc điểm khởi phát và tỷ lệ tử vong ARDS.    77
Bảng 3.28.     Diện tích dưới đường cong ROC và điểm cắt    78
Bảng 3.29.     Liên quan giữa SpO2 và PaO2 trước điều trị  với tỷ lệ tử vong    79
Bảng 3.30.     Liên quan giữa S/F và P/F với tỷ lệ tử vong.    79
Bảng 3.31.     Liên quan giữa OI và OSI với tỷ lệ tử vong.    80
Bảng 3.32.     Liên quan giữa tình trạng suy đa tạng và tỷ lệ tử vong.    80
Bảng 3.33.     Kết quả phân tích đa biến các yếu tố trước điều trị    81
Bảng 3.34.     Diện tích dưới đường cong và điểm cắt của P/F, S/F, OI và OSI    82
Bảng 3.35.     Liên quan giữa theo dõi P/F, S/F, OI và OSI với tỷ lệ tử vong.    83
Bảng 3.36.     Liên quan giữa biến chứng điều trị và tỷ lệ tử vong.    84
Bảng 3.37.     Kết quả phân tích đa biến các yếu tố theo dõi điều trị    84
Bảng 4.1.     Bảng tổng hợp tỷ lệ tử vong ARDS ở một số nghiên cứu trước    104
Bảng 4.2.     Bảng tổng hợp các yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong ARDS ở trẻ em theo một số nghiên cứu trước đây.    11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Thay đổi SpO2 trước và sau điều trị    66
Biểu đồ 3.2.     Thay đổi PaO2 trước và sau điều trị    67
Biểu đồ 3.3.     Thay đổi PaCO2 trước và sau điều trị    68
Biểu đồ 3.4.     Thay đổi P/F trước và sau điều trị    69
Biểu đồ 3.5.     Thay đổi OI trước và sau điều trị    70
Biểu đồ 3.6.     Tỷ lệ tử vong    71
Biểu đồ 3.7.    Xác suất bệnh nhân còn sống theo thời gian.    73
Biểu đồ 3.8.     Biểu đồ ROC    78
Biểu đồ 3.9.     Biểu đồ ROC của  theo dõi P/F, S/F, OI và OSI    82
Biểu đồ 3.10.     Tương quan giữa OI và OSI    85

Tags:

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30895 Ngày gửi: 06-06-2019

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Tên Tài Khoản: VŨ ĐÌNH THUẬN

 

Ngân hàng Á Châu ACB : 259687439 , ACB chi nhánh Láng Thượng-Hà Nội

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao