Nội Tiết Học » Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao

Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim

 Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim.Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô, do suy chức năng bơm máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hoàn bình thường [109,110,111]. Sốc tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỉ lệ tử vong trước đây là 80%, nhờ các tiến bộ trong cấp cứu và điều trị, tỉ lệ tử vong giảm xuống 40-50% trong thời gian gần đây [123][207][211].

Khôi phục, duy trì ổn định huyết động, đảm bảo tối ưu oxy hoá máu và tái tưới máu mạch vành là các biện pháp điều trị chính cho bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim. Giai đoạn chưa có phương pháp điều trị tái tưới máu, sốc tim do nhồi máu cơ tim chủ yếu được điều trị bằng thuốc vận mạch và xử trí các biến chứng loạn nhịp, tỉ lệ tử vong cao trên 80% [129][133]. Khi các phương pháp tái lập tuần hoàn vành ra đời như: phẫu thuật làm cầu nối chủ- vành (1970), thuốc tiêu sợi huyết (1980), tạo hình mạch vành qua da (1982),
kết hợp với duy trì huyết động bằng thuốc vận mạch, bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC), thiết bị hỗ trợ thất trái, cùng với sự phát triển của chuyên ngành hồi sức tích cực, tỉ lệ tử vong chung giảm dưới 50% Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa, suy tim cấp đặc biệt là sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao. Bóng đối xung nội động mạch chủ là một thành tựu quan trọng của hồi sức tuần hoàn, nó cho phép cứu sống nhiều trường hợp suy tim nặng “kháng trị”, đem lại những kết quả rất ngoạn mục trên lâm sàng.
Bóng đối xung nội động mạch chủ là một thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học, được đặt qua động mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger; bóng được bơm căng trong thì tâm trương (làm tăng tưới máu mạch vành, mạch não), được xả xẹp nhanh trong thì tâm thu (làm giảm công hoạt động của tim, giảm nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim và tăng cung lượng tim). Năm 1968, lần đầu tiên kỹ thuật bóng đối xung nội động mạch chủ được dùng cho bệnh nhân và 10 năm sau2 được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những bệnh nhân bị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp và hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi sức sau mổ tim [126]. Hàng năm tại Mỹ có 70.000 - 100.000 trường hợp phải đặt bóng đối xung nội động mạch chủ [125] [158].
Ở Việt Nam, bóng đối xung nội động mạch chủ đã được sử dụng ở một số bệnh viện lớn như: Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (2005), Bệnh Viện Tâm Đức (2006), Bệnh viện TWQĐ 108 (2009), Bệnh viện Tim Hà Nội (2012) …. bước đầu mang lại hiệu quả tốt trên các bệnh nhân suy tim nặng sau mổ tim mở, sốc tim [1,2,3].
Nhằm đánh giá hiệu quả hồi phục huyết động, kết quả điều trị và tínhan toàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong hỗ trợ điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim.

MỤC LỤC Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...........................................................................................3
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp........................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.........................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp..................5
1.2. Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.....................................................................6
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp......................6
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sốc tim.............................................7
1.2.3. Huyết động học trong sốc tim do nhồi máu cơ tim...................................11
1.2.4. Điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.......................................................17
1.3. Kỹ thuật bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP: intra aortic
balloon pump counterpulsation) ..........................................................................25
1.3.1. Giới thiệu lược sử ..................................................................................................25
1.3.2. Nguyên lý hoạt động của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ....26
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt bóng đối xung nội động mạch chủ...29
1.4. Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị sốc tim do nhồi
máu cơ tim................................................................................................. 29
1.4.1. Ảnh hưởng của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ tới huyết động......29
1.4.2. Một số biến chứng của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ........32
1.5. Một số nghiên cứu về điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới
và Việt Nam...........................................................................................................331.5.1. Nghiên cứu về sốc tim do nhồi máu cơ tim.................................................33
1.5.2. Nghiên cứu về ứng dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong
điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim.............................................................................36
1.6. Xu hướng sử dụng và những vấn đề cần nghiên cứu về bóng đối xung nội
động mạch chủ.......................................................................................................38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................39
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ...............................................................................39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................39
2.1.4. Chỉ định đặt bóng đối xung nội động mạch chủ..........................40
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .............................................................................................40
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................................40
2.2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu.......................................................................43
2.3. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá ............................................52
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................................52
2.3.2. Đánh giá hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ......52
2.3.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ................53
2.3.4. Thời điểm đánh giá................................................................................................54
2.4. Một số định nghĩa, tiêu chuẩn, thang điểm áp dụng trong nghiên cứu.....54
2.4.1. Tiêu chuẩn ................................................................................................................54
2.4.2. Bảng điểm, thang điểm sử dụng trong nghiên cứu...................................56
2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................................59
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................59
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................................60
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................................61
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................613.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, độ nặng và các phương pháp điều trị cơ bản......61
3.1.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sống và tử vong.........................68
3.2. Hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ
tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ................................72
3.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. ........88
3.3.1. Kết quả điều trị của bóng đối xung nội động mạch chủ.........................88
3.3.2. Tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim
do nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ 94
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................................95
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................95
4.2. Hiệu quả khôi phục huyết động của bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ
tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ..............................103
4.3. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ. ......111
4.3.1. Kết quả điều trị......................................................................................................111
4.3.2. Tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sốc tim do
nhồi máu cơ tim được điều trị bằng bóng đối xung nội động mạch chủ..............123
KẾT LUẬN ...............................................................................................................125
KIẾN NGHỊ..............................................................................................................127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Định nghĩa sốc tim theo các nghiên cứu lâm sàng ....................................7
Bảng 1.2. Hình ảnh và đặc điểm kỹ thuật của một số thiết bị hỗ trợ cơ học trong
điều trị sốc tim. .............................................................................................................24
Bảng 2.1. Liều thuốc theo mức độ đáp ứng của bệnh nhân.....................................43
Bảng 3.1. Tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu........................................................61
Bảng 3.2. Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ .............................................................61
Bảng 3.3. Các dấu hiệu sinh tồn .................................................................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................63
Bảng 3.5. Độ nặng của bệnh nhân nghiên cứu..........................................................63
Bảng 3.6. Một số chỉ số sinh hóa bệnh nhân nghiên cứu.........................................64
Bảng 3.7. Chỉ số khí máu, điện giải bệnh nhân nghiên cứu.....................................65
Bảng 3.8. Các phương pháp điều trị cơ bản ..............................................................65
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân được đặt bóng trong nghiên cứu..............................66
Bảng 3.10. Thời gian từ khi sốc tim tới khi được đặt BĐXNĐMC........................66
Bảng 3.11. Một số đặc điểm chung ở nhóm sống và nhóm tử vong.......................68
Bảng 3.12. Độ nặng khi nhập viện của nhóm sống và nhóm tử vong ....................68
Bảng 3.13. Đặc điểm sốc tim khi nhập viện ở 2 nhóm.............................................69
Bảng 3.14. Một số đặc điểm sinh hóa khi nhập viện của hai nhóm........................70
Bảng 3.15. Đặc điểm khí máu, điện giải khi nhập viện của nhóm nghiên cứu......71
Bảng 3.16. Biến đổi nhịp tim (chu kỳ/phút) sau đặt bóng........................................72Tên bảng Trang
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình (mmHg) sau đặt bóng ...........................................73
Bảng 3.18. Phân suất tống máu (EF %) sau đặt bóng ..............................................74
Bảng 3.19. Chỉ số tim - CI (L/phút/m2) sau đặt bóng ..............................................75
Bảng 3.20. Áp lực tĩnh mạch trug tâm - CVP (mmHg) sau đặt bóng.....................76
Bảng 3.21. Sức cản mạch máu hệ thống- SVR sau đặt bóng (dynes/sec/cm-5)....77
Bảng 3.22. Nồng độ Lactat máu sau đặt bóng (mmol/l) ..........................................78
Bảng 3.23. Lượng nước tiểu sau đặt bóng (ml/giờ)..................................................79
Bảng 3.24. Liều lượng thuốc noradrenalin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị .........80
Bảng 3.25. Liều lượng thuốc adrenalin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị...............81
Bảng 3.26. Liều lượng thuốc dobutamin (µg/kg/p) sau đặt bóng............................82
Bảng 3.27. Liều lượng thuốc Dopamin (µg/kg/p) sử dụng trong điều trị...............83
Bảng 3.28. Nhịp tim, HATB, nước tiểu, nồng độ Lactat của nhóm đặt bóng trước
và sau 12 giờ.................................................................................................................84
Bảng 3.29. Thay đổi các chỉ số huyết động trên siêu âm tim của nhóm đặt bóng
trước và sau 12 giờ.......................................................................................................85
Bảng 3.30. Thay đổi các chỉ số huyết động ở nhóm có và không tái thông động
mạch vành qua da.........................................................................................................86
Bảng 3.31. Thay đổi các chỉ số huyết động trên siêu âm tim ở nhóm có và không
tái thông động mạch vành qua da...............................................................................87
Bảng 3.32. Thời gian thoát sốc, thở máy, đặt bóng và thời gian nằm hồi sức .......88
Bảng 3.33. Thời gian phục hồi huyết áp tâm thu ở các phân nhóm khác nhau. ....89
Bảng 3.34. Thay đổi các chỉ số huyết động sau khi đặt bóng 1 giờ........................90Tên bảng Trang
Bảng 3.35. Các chỉ số huyết động sau đợt điều trị có sử dụng bóng ......................90
Bảng 3.36. Tỉ lệ tử vong chung của nhóm nghiên cứu.............................................91
Bảng 3.37. Liên quan giữa một số chỉ số huyết động với tỷ lệ tử vong .................92
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa tỷ lệ p/f với tỷ lệ tử vong ........................................93
Bảng 3.39. Liên quan giữa Điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong..............................93
Bảng 3.40. Biến chứng toàn thân và tại chỗ..............................................................94
Bảng 3.41. Biến chứng nhiễm khuẩn.........................................................................94
Bảng 4.1. Tỷlệ tử vong khi làm PCI đa mạch vành và chỉ làm động mạch thủ phạm....98
Bảng 4.2. Tỉ lệ sống trong một số nghiên cứu về hiệu quả của BĐXNĐMC......114

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt

1. Trần Duy Anh (2013), Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong hồi sức cấp cứu bệnh nhân nặng, Đề tài khoa học cấp quốc gia, tr. 86-98.
2. Trần Duy Anh và cộng sự. (2013), "Nghiên cứu hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trên bệnh nhân suy tim cấp mức độ nặng", Hội nghị khoa học 2013. 8.
3. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa và cộng sự (2013), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị suy tim của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên bệnh nhân suy tim cấp mức độ nặng", Tạp chí y dược lâm sàng 108, tr. 98- 105.
4. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa và cộng sự (2010), "Hiệu quả khôi phục huyết động của bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị suy tim nặng ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở", Tạp chí y dược lâm sàng 108.
6/ 2010.
5. Trần Duy Anh, Nguyễn Thị Quý (2012), "Tổng quan về bóng đối xung nội động mạch chủ", Y học thực hành (835-836), tr. 204-212.
6. Đỗ Kim Bảng (2002), Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Thị Kim Chung và Mai Quốc Thông (2004), "Tình hình nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đà Nẵng", Tạp chí tim mạch học. 37, tr. 207-213.
8. Phạm Văn Cự (2000), "Vị trí chi tiết của nhồi máu cơ tim", Tạp chí tim mạch học. 21, tr. 326-334.
9. Vũ Văn Đính (2003), Sốc tim, Hồi sức cấp cứu toàn tập, tr. 209-219.
10. Nguyễn Huy Dung (1994), Nhồi máu cơ tim, Bách khoa thư bệnh học, tr. 339-346.11. Nguyễn Huy Dung (2000), Nhồi máu cơ tim biến chứng, Bách khoa thư bệnh học, tr. 317-321.
12. Nguyễn Thị Dung (2002), "Nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 1997-2000", Tạp chí tim mạch học, tr. 248-263.
13. Lê Trung Hiếu (2013), Hiệu quả sử dụng sớm bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân nguy cơ cao được phẫu thuật tim hở, Luận văn chuyên khoa cấp II.
14. Phạm Gia Khải và Nguyễn Lân Việt (1997), Nhồi máu cơ tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, tr. 82-94.
15. Võ Quang (2000), "Bệnh động mạch vành tại Việt Nam", Tạp chí tim mạch học. 21, tr. 444-482.
16. Lê Thị Thanh Thái và Nguyễn Hữu Thịnh (2000), "Điều NMCT cấp tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy 1991-1990", Tạp chí tim mạch học. 31, tr. 512 - 520.
17. Hồ Huỳnh Quang Trí ( 2016), "Hỗ trợ tuần hoàn sau phẫu thuật tim bằng bóng đối xung trong động mạch chủ", Tạp chí tim mạch học Việt Nam.
18. Trần Đỗ Trinh (1990), "Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học. 89-90, tr. 82-86.
19. Hồ Minh Tuấn (2018), "Tái tưới máu mạch vành ở bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp", Chuyên đề tim mạch học.
20. Nguyễn Quang Tuấn (2014), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, Nhà xuất bản Y học.
21. Nguyễn Quang Tuấn và Nguyễn Lân Việt (2005), Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.22. Hoàng Minh Viết (2006), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim, Luận văn thạc sĩ
y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
23. Nguyễn Lân Việt (2006), Siêu âm trong nhồi máu cơ tim, Bài giảng siêu âm- Doppler tim, tr. 167 -194.
24. Nguyễn Lân Việt (2014), Thực hành Bệnh Tim mạch, Nhà xuất bản: Y học.
25. Châu Văn Vinh, Hồ Thượng Dũng và Đoàn Văn Đệ (2017), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành dưới tại Bệnh viện Thống Nhất", Chuyên đề tim mạch học.
26. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, Bộ y tế ngày 22/2/2015.
27. Phạm Gia Khải và cộng sự (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch học Việt Nam về can thiệp động mạch vành qua da”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006 – 2010, Nhà xuất bản Y học, tr. 389 – 431.
28. Nguyễn Quang Tuấn (2017), “Can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Nhà xuất bản Y học, tr. 162 – 173.
29. Bùi Thị Hương Giang, 2016. Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Luận án tiến sỹ y học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, trường Đại học Y Hà Nội

Tags:

Thuộc loại: Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao
Loại tài liệu:  Portable Document Format (.pdf)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 50.000 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD30897 Ngày gửi: 07-06-2019

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Tên Tài Khoản: VŨ ĐÌNH THUẬN

 

Ngân hàng Á Châu ACB : 259687439 , ACB chi nhánh Láng Thượng-Hà Nội

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Tài Liệu Nội Khoa » Tài liệu nâng cao