Nội Tiết Học » Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án

BỆNH ÁN NHI

1/ hành chính 


họ tên : A nam 12 tháng tuổi

nghề nghiệp : trẻ em 

địa chỉ : B

báo tin : mẹ C

vào viện : 7/ 6/11


2/ lý do vào viện : 


sốt ho khò khè


3/ bệnh sử :


trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày . 


-----> lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , )

------> sau trẻ ho khan ---> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm

trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn 

ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ --> nhập viện


tại viện trẻ được khám - chẩn đoám : Viêm Fổi nặng được xử trí : chống nhiễm khuẩn , điều trị triệu chứng , nuôi dưỡng tốt .


sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại : trẻ tỉnh táo , hết sốt , chơi ngoan , bú tốt , không ho không khó thở , đại tiểu tiện bình thường .


4/ tiền sử :


4.1/ sản khoa : 


quá trình mang thai mẹ bình thường 

đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg


4.2/ bệnh tật : trẻ khỏe mạnh


4.3/ gia đình : bố mẹ không mắc bệnh hô hấp , phổi 


4.4/ dịch tễ : không liên quan . 


4.5/ tiêm chủng : trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch


5/ thăm khám : lúc 8h00 ngày 11/6/11


1. toàn thân :


tỉnh , chơi ngoan 

da xanh , niêm mạc hồng

hạch , tuyến giáp không to

mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg


2. bộ phận :


2.1 hô hấp :


nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-)

sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau 

gõ : hai phổi vang đều

nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale 

tần số 30l/p


2.2 tuần hoàn : 


mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái 

diện tim không to . 

tiếng t1 t2 đều rõ 

tần số 120ck/p


2.3 tiêu hóa :


bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ 

gan lách không to 

casper (-)

đại tiện phân vàng thành khuân


2.4 tiết niệu :

..............( bình thường )


2.5 da cơ xương 

..............( bình thường )

2.6 các bộ phận khác . bình thường


6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ 


trẻ nam 12 tháng

ld: sốt ho khò khè


HCNT (+) : sốt nay hết

HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết 

HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi

thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết

HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng

HC não màng não (-)

HC rối loạn tiêu hóa (-)


>> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc 


7/ cận lâm sàng :


7.1 yêu cầu : CTM , XQ


7.2 đã có :


CTM (7/6/11) 

HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30%

BC 9.25 G/l , N = 35%

XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV

sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường

CRP (+)


8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định


trẻ nam 12 tháng

ld : sốt ho khò khè


với các hội chứng , triệu chứng + CLS có :


XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV


BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng )


chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt .


8. điều trị 

8.1 nguyên tắc : 

chống nhiễm khuẩn 

điều trị triệu chứng

chế độ dinh dưỡng tốt 


8.2 cụ thể 


cefotaxim 1g * 1/2 lọ 

nước cất 10ml 

tiêm tm 8h-16h


salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h

mitux 200mg * 1 viên uống 8h


ventolin 100mg * 1 lọ

NaCl 0,9% *10ml 

khí dung


chế độ dinh dưỡng : 


tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu 

bột đặc 10% ngày 3 bữa 

hoa quả 6-8 thìa/ngày


9. tiên lượng :

gần : khỏi --> xuất viện 

xa : không để lại biến chứng


10. phòng bệnh 

Tags: Benh an nhi , bệnh án nội khoa thiếu máu nhược sắc, Bệnh án nhi tiêu hóa, bệnh án nhi rối loạn tiêu hóa, Bệnh án nhi viêm phổi, bệnh án viêm phổi nhi, bệnh án nhi viêm phổi nặng, bệnh án nhi, bệnh án nhi khoa rối loạn tiêu hóa, bệnh án nhi viêm phổi, bệnh án nhi khoa viêm phổi, bệnh án nhi tiêu hóa, bệnh án nhi khoa, mẫu bệnh án nhi khoa bệnh tiêu chảy cấp, bệnh án nhi khoa tiêu chảy, bệnh án rối loạn tiêu hóa, http://www.noitiethoc.com/d403-benh-an-nhi.html, bệnh án nhi , bệnh án viêm phổi nhi khoa, Bệnh Anh mẫu nhi khoa đẻ non, bệnh án nhi viêm phổi , bệnh án nhi viêm phổi nặng nặng, bệnh án khoa nhi bài tiêu chảy, bệnh án viêm phổi nhi, bệnh án nhi khoa tiêu chảy cấp, mẫu bệnh án nhi tiêu chảy, bệnh án nhi khoa bệnh viêm phổi, benh an nhi khoa viem hong , roi loan tieu hoa, bệnh án Nhi bệnh viêm phổi,

Thuộc loại: Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án
Loại tài liệu:  Microsoft Word (.doc)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 0 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD403 Ngày gửi: 09-04-2014

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Tên Tài Khoản: VŨ ĐÌNH THUẬN

 

Ngân hàng Á Châu ACB : 259687439 , ACB chi nhánh Láng Thượng-Hà Nội

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0932716617 hoặc 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án