Nội Tiết Học » Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án

BỆNH ÁN HÔ HẤP NỘI 02

I. Hành chính:

Họ và tên: Trần Văn C. Giới tính: Nam Năm sinh: 1935

Địa chỉ: Biển Hồ, Gia Lai

Nghề nghiệp: hưu trí

Nhập viện: 2-4-2012


II. Lý do nhập viện: khó thở


III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở từng cơn, khó thở khi nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm môi, không có tư thế giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương đã điều trị nội trú với thuốc không rõ loại nhưng triệu chứng không giảm

Cách đây 2 ngày, bệnh nhân sốt cơn, 1 ngày 1 cơn, uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt nhưng sau đó bị lại,tình trạng khó thở tăng nên được chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy

Tình trạng hiện tại: hơi khó thở, không sốt, không đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường


IV. Tiền căn :


1. Cá nhân : 

a. Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở khi phải gắng sức, được bệnh viện địa phương chẩn đoán là hen phế quản, điều trị nhưng không giảm, ghi nhận được tình trạng khó thở tăng dần

Tăng huyết áp chuẩn đoán cách đây 1 năm đã điều trị

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

c. Thói quen: Hút thuốc lá 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng

d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

e. Dịch tễ: chưa ghi nhận 


2. Gia đình: chưa ghi nhận 


V. Lược qua các cơ quan:

· Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực.

· Hô hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm môi

· Tiêu hoá: đi tiêu bình thường,phân vàng đóng khuôn, không nôn, không buồn nôn

· Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót.

· Tứ chi cơ xương khớp: không hạn chế vận động

· Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí.

· Chuyển hoá: sốt


VI. Khám: 8 h ngày 2 tháng 4 năm 2012


1) Tổng trạng:

· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

· Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút

Huyết áp: 110/70mmHg

Nhịp thở: 24l/phút

Nhiệt độ: 38,5 độ

SpO2: 96%

FiO2 :60%

· Niêm tím

· Hạch không sờ chạm

· Tuyến giáp không to

· Không phù, không ngón tay dùi trống


2) Khám từng vùng:


a. Đầu mặt cổ:

Hạch không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tỉnh mạch cổ không nổi

Khí quản không đẩy lệch


b. Ngực :

Nhìn: Lồng ngực hình thùng, không gù vẹo cột sống, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường

Phổi: + Sờ: khí quản không lệch, hạch không sờ chạm, rung thanh giảm đều 2 bên

+Gõ: vang 

+Nghe: âm phế bào giảm 2 phế trường

+ran ẩm, ran ngáy rải rác 2 đáy phổi

Tim: +Sờ: mỏm tim ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2 cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)

+Nghe: T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lí


c. Bụng:

Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

Sờ: bụng mềm, không đau

Gõ : vùng đục trước gan, gõ trong khắp bụng

Nghe: nhu động: 6l/phút

Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-) 


d. Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, không ngón tay dùi trống


VII. Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì ho

- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm môi đau ngực nặng ngực. sốt sau khi nhập viện

- Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm, rale ngáy rãi rác 2 đáy phổi

- Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, đã bỏ cách đây 1 tháng


VIII. Đặt vấn đề:

- Khó thở

- Hội chứng nhiễm trùng


IX. Chẩn đoán sơ bộ : đợt cấp COPD/ viêm phổi bệnh viên/ suy hô hấp


X. Chẩn đoán phân biệt: 

- Viêm phế quản

- Áp xe phổi

- Lao phổi


XI. Biện luận:


1. Khó thở cấp hay mạn:

Bệnh nhân đã khó thở 1 năm nay, hút thuốc lá 30 pack-year

=>khó thở mạn


2. Các nguyên nhân gây khó thở mạn


a. Bệnh lý tim mạch:

Không có tiền căn bệnh lý tim mạch, ho có đờm không phải ho khan, khó thở khi gắng sức nhưng không giảm khi nghĩ ngơi, T1, T2 đều rõ 

=>ít nghĩ đến do bệnh tim mạch

Cần làm siêu âm tim


b. Bệnh lý màng phổi:

Bệnh nhân ho khan, không có hội chứng 3 giảm, không đau ngực kiểu màng phổi

=>ít nghĩ đến 

Cần làm X-quang phổi


c. Bệnh lý phổi, bệnh lý đường hô hấp

+ Hen phế quản: bệnh nhân và gia đình không ghi nhận tiền căn hen phế quản, dị ứng từ trước=>ít nghĩ đến

+ Viêm phế quản mạn tính: bệnh nhân không có ho kéo dài 2 tháng 1 năm và 2 năm liên tiếp=>ít nghĩ đến viêm phế quản mạn tính

+ Khí phế thũng: tiền căn hút thuốc lá 30 pack-year, khó thở tăng dần, thở chúm môi, khó thở thì thở ra, ho đàm ít, bệnh nhân có tím, lồng ngực hình thùng, gian sườn giãn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh giảm

=>nghĩ nhiều nhất

Cần làm hô hấp kí

+ K-phổi: bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân=>ít nghĩ đến hơn

Cần làm CT-scan phổi


3. Hội chứng nhiễm trùng

Sau khi nhập viện >48 giờ, bệnh nhân có sốt, môi khô lưỡi bẩn, nhưng ho giảm dần=>nghi ngờ có nhiễm khuẩn bệnh viện

Cần chụp X-quang, xét nghiệm huyết học, huyết thanh chuẩn đoán 


XII. Đề nghị cận lâm sàng:

- Hô hấp ký

- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hoá máu, ion đồ, ECG, X-quang ngực thẳng

- Xét nghiệm chẩn đoán

X-quang phổi

CT- ngực

Nội soi khí phế quản

Tags: bệnh án noi khoa hen phế quản ac tính, bệnh án nhi khoa hô hấp, mẫu bệnh án hen phế quản, BỆNH ÁN, thở chúm môi trong copd, bệnh án hô hấp nhi, bệnh án nọi hen phế quản, BENH ÁN HEN PHÉ QUẢN, bệnh án khoa nhi hô hấp, http://noitiethoc.com/d406-benh-an-ho-hp-noi-02.html, bệnh án hen phế quản, bệnh án nhi hen phế quản , benh án nhi khoa hô hấp, bệnh án nhi khoa hen phế quản, bệnh án nhi khoa suy hô hấp, bệnh án nội nhi, bệnh án hô hấp nội khoa, bệnh án hen phế quản cấp, Bệnh án hen phế quản , bệnh án hô hấp, bệnh án noi ho hap, bệnh án nhi sốt, ho, bệnh án nội khoa hô hấp, mẫu bệnh án nhi khoa hô hấp, bệnh án nội tiết hô hấp, Bệnh án hô hấp nội khoa , bệnh án nhi hen phế quản, bệnh án hô hấp nhi khoa, mẫu bệnh án nội khoa hô hấp,

Thuộc loại: Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án
Loại tài liệu:  Microsoft Word (.doc)
Gửi bởi: Guest Kích cỡ: *******
Mức phí: 0 vnd Lần tải: *******
Mã tài liệu: TLD406 Ngày gửi: 09-04-2014

Hỗ trợ qua Email và Yahoo Chát

THÔNG BÁO: từ tháng 04/2018 vì một số lý do bất khả kháng hệ thống nạp điểm bằng thẻ cào của chúng tôi sẽ buộc phải tạm dừng. Trong thời gian này quý khách nạp điểm vào hệ thống thực hiện bằng cách chuyển Khoản qua tài khoản Ngân hàng hoặc ví điện tử MOMO. HỖ TRỢ 0915.558.890

Thông tin tài khoản Ngân hàng của Chúng tôi:

 

Tên tài khoản: BÙI QUANG THỤ : Số tài khoản: 0451000273276

 

Ngân hàng TMCP Ngoại thương Việt Nam chi nhánh Thành Công-Hà Nội

Hoặc

 

Chuyển tiền qua ví điện tử MOMO 

 

ví điện tử MOMO bạn có thể chuyển điểm qua số điện thoại 0915558890

Noitiethoc.com, thuvienykhoa.vn chúng tôi hỗ trợ tìm tài liệu y học theo yêu cầu

+ Tìm tài liệu theo chủ đề, theo đề tài, báo cáo, luận văn bạn đang làm..

+ Hỗ trợ tìm tải tài liệu y học các trang 123doc, xemtailieu, yhth, tailieu.vn...

+ Tìm sách báo, tiếng anh, tiếng pháp, giáo trình y học trong và ngoài nước..

Hotline : 0915.558.890 or 0978.770.836 EMail Noitiethoc86@gmail.com

Tài liệu khác thuộc Ngân Hàng Đề Thi,Bệnh Án » Bệnh Án