Đánh giá kết quả điều trị bướu Wilms ở trẻ em giai đoạn II – IV bằng chiến lược hóa – phẫu trị

Đánh giá kết quả điều trị bướu Wilms ở trẻ em giai đoạn II – IV bằng chiến lược hóa – phẫu trị.Bướu Wilms còn được gọi là bướu nguyên bào thận, là loại bướu phôi thai ác tính của thận, được tạo thành từ sự tân sinh ác tính của các tế bào thận còn non, chiếm khoảng 80 – 90% các trường hợp bướu thận ác tính trẻ em và xếp thứ 4 trong các loại bướu đặc thường gặp ở trẻ em sau bướu ác não, limphôm và bướu nguyên bào thần kinh [27], [121].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00308

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Việc nghiên cứu bướu Wilms trên thế giới trong nhiều năm qua đã đạt được nhiều thành tựu rất lớn, nhất là phương pháp điều trị bướu đã có nhiều tiến bộ với các chiến lược đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị [49], [115], giúp tăng tỉ lệ sống còn của bệnh sau 5 năm lên trên 90% [50], [52]. Có hai chiến lược điều trị hiện đang được áp dụng rộng rãi là phác đồ NWTS-5 của Nhóm nghiên cứu bướu Wilms quốc gia của Hoa Kỳ (National Wilms’ Tumor Study  roup – NWTSG) với chủ trương phẫu thuật cắt thận mang bướu trước rồi hóa trị sau [34], [56] và phác đồ SIOP-2001 của Hiệp hội ung thư nhi khoa quốc tế của Châu Âu (Société Internationale d´Oncologie Pédiatrique – SIOP) với chủ trương hóa trị trước rồi phẫu thuật cắt thận mang bướu sau [53], [81].Việc áp dụng chiến lược nào để điều trị cũng như so sánh chiến lược nào tốt hơn cho tới nay vẫn là các vấn đề đang được tranh cãi [57], [132]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm của hai chiến lược không khác biệt nhau [17], [35]. Ở các trường hợp bướu có kích thước nhỏ và khu trú trong nhu mô thận (giai đoạn I), tỉ lệ biến chứng phẫu thuật và vỡ bướu lúc mổ của hai chiến lược gần tương tự nhau [59]. Tuy nhiên, ở các trường hợp bướu có kích thước lớn, xâm lấn các cơ quan và mạch máu lớn xung quanh, hoặc đã di căn xa (giai đoạn II – IV), phẫu thuật cắt thận mang bướu ngay sẽ khó khăn và có nhiều biến chứng hơn, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật tăng 20% và vỡ bướu lúc mổ tăng 14,6% so với phẫu thuật cắt thận mang bướu sau hóa trị [93], [102].  iều này được các tác giả lý giải là do bướu Wilms đáp ứng tốt với hóa trị nên can thiệp hóa trị trước sẽ làm bướu co nhỏ lại, giảm được sự xâm lấn tại chỗ và di căn xa âm thầm của bướu, nhờ đó phẫu thuật cắt thận mang bướu sẽ an toàn hơn,2 giảm tỉ lệ vỡ bướu lúc mổ, giảm nguy cơ lan tràn tế bào bướu và tái phát bướu [99], [117]. Vì vậy trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển, chiến lược hóa trị trước rồi phẫu thuật cắt thận mang bướu sau là xu thế hiện nay trong điều trị bướu Wilms giai đoạn II – IV [50], [66]. Nhiều nghiên cứu cho thấy chiến lược này đã giúp cải thiện tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của các bệnh nhi mắc bướu Wilms ở các nước thu nhập thấp, có tỉ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn cao [39], [40], [89], [131].
Trong điều kiện Việt Nam, phần lớn bệnh nhi mắc bướu Wilms được phát hiện ở giai đoạn muộn, có khối bướu lớn, xâm lấn xung quanh và di căn, tương tự ở các nước đang phát triển khác [1], [2]. Việc điều trị bướu Wilms trước năm 2008 chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ hoặc sinh thiết bướu trước rồi hóa trị sau, kết quả điều trị thấp với tỉ lệ sống còn sau 3 năm khoảng 78% [3], [10]. Chiến lược hóa trị trước rồi phẫu thuật sau trong điều trị bướu Wilms bắt đầu được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương ở Hà Nội từ năm 2008 [5] và tại Bệnh viện Nhi  ồng 2 ở Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2013 [9]. Các nghiên cứu báo cáo kết quả điều trị bướu Wilms trẻ em theo chiến lược hóa trị trước rồi phẫu thuật sau vẫn còn rất ít, cho tới nay mới có 2 nghiên cứu được công bố. Hai nghiên cứu này đều phân tích kết quảđiều trị bướu Wilms giai đoạn I – III, bao gồm các trường hợp được can thiệp hóa trị trước rồi phẫu thuật sau và can thiệp phẫu thuật ngay [6], [9].  hưa có nghiên cứu nào báo cáo kết quả điều trị các trường hợp bướu Wilms giai đoạn II –  V được can thiệp hóa trị trước rồi phẫu thuật sau. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đánh giá kết quả điều trị bướu Wilms ở trẻ em giai đoạn II – IV bằng chiến lược hóa – phẫu trị” với câu hỏi nghiên cứu là Tỉ lệ sống còn của các bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn II – IV được điều trị theo chiến lược hóa – phẫu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 là bao nhiêu và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn của các bệnh nhi này là gì?3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị bướu Wilms ở trẻ em giai đoạn    – IV theo chiến lược hóa – phẫu.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu.
2.  ánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho bệnh nhi mắc bướu Wilms giai đoạn    –  V theo chiến lược hóa – phẫu.
3. Phân tích các biến chứng và tác dụng ngoại ý của chiến lược hóa – phẫu

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt ……………………………………………………………………………………. i
Danh mục đối chiếu thuật ngữ ……………………………………………………………………….. ii
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………… iii
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………….v
Danh mục sơ đồ…………………………………………………………………………………………… vi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………… vii
ẶT VẤN  Ề ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1. Các vấn đề cơ bản trong nghiên cứu bướu Wilms………………………………………..4
1.2. Chẩn đoán bướu Wilms…………………………………………………………………………….8
1.3.  iều trị bướu Wilms ………………………………………………………………………………22
1.4. Chiến lược điều trị bướu Wilms theo SIOP-2001……………………………………….36
1.5. Nghiên cứu về điều trị bướu Wilms trẻ em tại Việt Nam…………………………….37
Chƣơng 2.   TƢ NG V  P ƢƠNG P ÁP NG  ÊN CỨU …………………..39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
2.2.  ối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….39
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………40
2.5. Phương pháp chọn mẫu…………………………………………………………………………..40
2.6. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………………………………40
2.7. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………………..47
2.8. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………………………………62
2.9. Vấn đề y đức của nghiên cứu…………………………………………………………………..62Chƣơng 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………64
3.1.  ặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu ……………………………………………………….65
3.2. Kết quả điều trị bướu Wilms giai đoạn II – IV theo chiến lược hóa – phẫu…….82
3.3. Các biến chứng và tác dụng ngoại ý của chiến lược hóa – phẫu……………………92
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….95
4.1.  ặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu ……………………………………………………….95
4.2. Kết quả điều trị bướu Wilms giai đoạn II – IV theo chiến lược hóa – phẫu…..112
4.3. Các biến chứng và tác dụng ngoại ý của chiến lược hóa – phẫu………………….121
4.4.  iểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu…………………………………………………125
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
3.  ác phác đồ hóa trị sau phẫu thuật theo SIOP-2001
4. Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu
5. Chấp thuận của Hội đồng Y đức

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo SIOP và NWTS………………………………………….20
Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ theo S OP và NWTS…………………………………………21
Bảng 1.3. Nghiên cứu về bướu Wilms của hai nhóm SIOP và NWTS ………………..30
Bảng 1.4. So sánh kết quả điều trị của SIOP 93-01 và NWTS-5 ………………………..34
Bảng 2.5. Các biến số trong nghiên cứu ………………………………………………………….40
Bảng 3.6.  ác đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu ………………………………………65
Bảng 3.7.  ác đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu……………………………………66
Bảng 3.8.  ác đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của bướu trước hóa trị …………………..67
Bảng 3.9. Phân giai đoạn bướu dựa vào chụp cắt lớp vi tính trước hóa trị …………..68
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và giai đoạn bướu…………………..68
Bảng 3.11.  ác đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của bướu sau hóa trị…………………….69
Bảng 3.12. Phân giai đoạn bướu dựa vào chụp cắt lớp vi tính sau hóa trị…………….70
Bảng 3.13. Mô bệnh học của các bướu thận khác……………………………………………..71
Bảng 3.14. Kết quả sinh thiết hạch rốn thận …………………………………………………….72
Bảng 3.15. Phân nhóm nguy cơ và loại mô bệnh học của bướu sau hóa trị ………….72
Bảng 3.16. So sánh thể tích bướu trước và sau hóa trị……………………………………….76
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa giai đoạn bướu và thay đổi thể tích bướu…………….77
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nhóm nguy cơ và thay đổi thể tích bướu……………..78
Bảng 3.19.  ánh giá mức độ đáp ứng hóa trị trước phẫu thuật của bướu …………….79
Bảng 3.20. So sánh thể tích trung bình ban đầu giữa các mức độ đáp ứng …………..80
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa giai đoạn bướu và mức độ đáp ứng hóa trị ………….81
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm nguy cơ và mức độ đáp ứng hóa trị …………..81
Bảng 3.23.  ặc điểm các trường hợp tử vong ………………………………………………….82
Bảng 3.24. Tỉ lệ sống còn không sự kiện theo thời gian…………………………………….84
Bảng 3.25. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan kết quả điều trị …………..92
Bảng 3.26. Các biến chứng do phẫu thuật cắt thận mang bướu…………………………..92
Bảng 3.27. Các tác dụng ngoại ý của hóa trị…………………………………………………….93iv
Bảng 3.28. Các tác dụng ngoại ý của xạ trị………………………………………………………94
Bảng 4.29. So sánh tỉ lệ giới giữa các nghiên cứu…………………………………………….96
Bảng 4.30. So sánh tỉ lệ các loại mô bệnh học giữa các nghiên cứu ………………….102
Bảng 4.31. So sánh tỉ lệ sống còn với các nghiên cứu khác ……………………………..115
Bảng 4.32.  ối chiếu tỉ lệ vỡ bướu trong lúc mổ của một số tác giả khác ………….123v
DANH MỤC BIỂU  
Trang
Biểu đồ 3.1. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………………………………….71
Biểu đồ 3.2. So sánh tỉ lệ bướu hoại tử trước và sau hóa trị ……………………………….73
Biểu đồ 3.3. So sánh tỉ lệ bướu vỡ trước và sau hóa trị ……………………………………..73
Biểu đồ 3.4. So sánh tỉ lệ bướu xâm lấn quanh thận trước và sau hóa trị……………..74
Biểu đồ 3.5. So sánh tỉ lệ bướu xâm lấn mạch máu trước và sau hóa trị………………75
Biểu đồ 3.6. So sánh tỉ lệ bướu di căn hạch rốn thận trước và sau hóa trị…………….75
Biểu đồ 3.7. So sánh tỉ lệ bướu di căn các cơ quan trước và sau hóa trị ………………76
Biểu đồ 3.8. Sự giảm giai đoạn bướu sau hóa trị so với trước hóa trị ………………….77
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống còn không sự kiện theo thời gian…………………………………..84
Biểu đồ 3.10. Sống còn không sự kiện theo tuổi ………………………………………………85
Biểu đồ 3.11. Sống còn không sự kiện theo giới ………………………………………………86
Biểu đồ 3.12. Sống còn không sự kiện theo thể tích bướu ban đầu……………………..86
Biểu đồ 3.13. Sống còn không sự kiện theo di căn hạch rốn thận ……………………….87
Biểu đồ 3.14. Sống còn không sự kiện theo xâm lấn mạch máu …………………………88
Biểu đồ 3.15. Sống còn không sự kiện theo tình trạng vỡ bướu………………………….89
Biểu đồ 3.16. Sống còn không sự kiện theo giai đoạn bệnh ……………………………….89
Biểu đồ 3.17. Sống còn không sự kiện theo nhóm nguy cơ………………………………..90
Biểu đồ 3.18. Sống còn không sự kiện theo mức độ đáp ứng hóa trị …………………..