LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG BÓNG VÀ ĐẶT GIÁ ĐỠ NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU TASC II A, B.Tắc động mạch (ĐM) mạn tính chi dưới là bệnh lý thường gặp, bệnh thường diễn tiến âm thâm và không triệu chứng nên khi bệnh nhân đến khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn. Theo thống kê, hiện nay ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệu người bị mắc bệnh này. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của John W. York và Spence M. Taylor [147], mỗi năm có hơn 10 triệu người mắc bệnh tắc ĐM chi dưới, trong đó bệnh nhân trên 70 tuôi chiếm 14,5%.
Mỗi năm có trên 100.000 bệnh nhân cân phải điều trị tái lưu thông mạch máu, trong đó cắt cụt chi chiếm từ 1% đến 7% tất cả các trường hợp. Trong nghiên cứu Framingham [100], tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới là 3,5/1000 ở nư và 7,1/1000 ở nam. Qua nhiều nghiên cứu, ghi nhận tân suất mắc bệnh ĐM chi dưới trên toàn thế giới chiếm 3-10% và tăng lên 15-20% đối với nhóm trên 70 tuôi [104]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐM chi dưới tăng đáng kể từ 1,7% (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007) [12]. Tân suất tôn thương động mạch chậu TASC II A, B chiếm tỷ lệ cao ở nhiều nghiên cứu như Sixt và cộng sự (n=1712) ghi nhận 57%[136], Ichihashi và cộng sự (n=413) ghi nhận 70% [134], Deloose và cộng sự (n=413) ghi nhận 96%[35] mẫu nghiên cứu.
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2022.00343 |
Giá :
|
50.000đ
|
Liên Hệ
|
0978.770.836
|
Các yếu tố liên quan mật thiết đến lưu thông mạch máu sau can thiệp bệnh ĐM chi dưới bao gồm lớn tuôi, ĐTĐ 2, hút thuốc lá và giới nam [60], [107]. Bên cạnh đó, nhiều tác giả còn ghi nhận các yếu tố khác liên quan đến kết quả lưu thông mạch máu như vôi hóa ĐM mạch, nư giới, hút thuốc lá [86], [152]. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau can thiệp tôn thương động mạch chi dưới, bao gồm: tuôi, giới, hút thuốc lá, RLLM, THA, ĐTĐ, suy thận mạn, Rutherford trước can thiệp, ABI trước can thiệp, TASC II A, B, vôi hóa ĐM nặng, phương2 pháp can thiệp, tâng can thiệp [15], [43].
Việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tái thông mạch máu trong điều trị tắc ĐM chậu mạn tính hiện nay được các phẫu thuật viên mạch máu khắp nơi trên thế giới ủng hộ vì nhưng lợi ích mà kỹ thuật này mang lại cho bệnh nhân như: kỹ thuật ít xâm lấn, trong quá trình can thiệp chi cân gây tê tại chỗ, thời gian can thiệp ngắn, hồi phục nhanh và ít biến chứng. Theo phân loại của hội TASC [104], đối với tôn thương tâng ĐM chủ – chậu thì tắc ĐM chậu TASC II A, B phương pháp chọn lựa để điều trị là can thiệp nội mạch. Soga và cộng sự (2012), đánh giá kết quả lâu dài trong can thiệp ĐM chậu (n=2147), ghi nhận tỷ lệ lưu thông mạch máu ở giai đọan trung hạn chiếm 82,6% mẫu nghiên cứu [139]. Yang M và cộng sự (2021), can thiệp nội mạch tôn thương tâng chậu TASC II A, B (n=156), có tỷ lệ lưu thông mạch máut ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn, lân lượt chiếm 98,6% và 90,1% mẫu nghiên cứu [167].
Ở Việt Nam, thời gian gân đây bắt đâu áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị tắc ĐM chậu. Tác giả Đào Danh Vĩnh nghiên cứu tái thông trong tắc động mạch chậu nhưng với mẫu còn ít, chi đánh giá kết quả bước đâu [13]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012) khoa Phẫu thuật Mạch máu bước đâu điều trị bệnh nhân tắc ĐM mạn chi dưới bằng can thiệp nội mạch: Nong tạo hình lòng mạch qua da (PTA), đặt giá đỡ nội mạch (Stent) bước đâu cho kết quả khả quan. Số lượng bệnh nhân tắc ĐM chậu được điều trị bằng kỹ thuật này ngày càng tăng. Tuy nhiên, trong quá trình thực hành chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều công trình nghiên cứu về theo dõi kết quả can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu TASC II A, B. Đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi đặt ra là: Nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II
A, B có kết quả như thế nào?3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu
TASC II A, B tại bệnh viện Chợ Rẫy Hình 2.3. Đặt giá đỡ ĐM chậu chung trái………………………………………………. 5
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ………………………….. v
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………. x
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………..xi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 4
1.1. Giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới ……………………………………….. 4
1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch ………………………………………………… 7
1.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ……………………………………………. 8
1.4. Nguyên nhân tắc động mạch chi dưới ………………………………………….. 10
1.5. Chẩn đoán tắc động mạch chi dưới ……………………………………………… 13
1.6. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 23
1.7. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nong bóng, đặt giá đỡ trong tắc động
mạch chậu mạn tính TASC II A, B ……………………………………………………. 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.3. Qui trình nghiên cứu………………………………………………………………….. 49
2.4. Phương pháp đánh giá kết quả…………………………………………………….. 52
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu …………………………………………. 54
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 54iii
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 55
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………………………………………….. 55
3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp…………………………….. 57
3.3. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ……………………………………………… 58
3.4. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của đối tượng nghiên cứu ……………….. 62
3.5. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu ………………………………. 64
3.6. Kết quả ngay sau can thiệp …………………………………………………………. 67
3.7. Kết quả theo dõi………………………………………………………………………… 70
3.8. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả nong bóng, đặt giá đỡ nội
mạch điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B…………………………………………… 72
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 84
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………………….. 84
4.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp…………………………….. 85
4.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu…………………………………….. 85
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………………………………. 87
4.5. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu ………………………………. 89
4.6. Kết quả ngay sau can thiệp …………………………………………………………. 94
4.7. Kết quả theo dõi………………………………………………………………………. 101
4.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch
điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B………………………………………………….. 111
4.9. Hạn chế của luận án nghiên cứu………………………………………………… 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 116
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 118
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đường kính trung bình ĐM chi dưới………………………………………… 5
Bảng 1.2. Phân giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford………………. 15
Bảng 1.3. Ý nghĩa chi số ABI ………………………………………………………………. 16
Bảng 1.4. Mức độ hẹp động mạch chậu…………………………………………………. 18
Bảng 1.5. Mức độ vôi hoá động mạch chậu……………………………………………. 20
Bảng 1.6. Phân loại tôn thương chủ chậu theo TASC II ………………………….. 22
Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số nền ……………………………………………. 42
Bảng 2.2. Bảng định nghĩa các biến số độc lập ………………………………………. 43
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu……………………………………….. 55
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp …………………………………….. 57
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ………………………………………… 58
Bảng 3.4. Phân độ Rutherford và ABI trước can thiệp…………………………….. 60
Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm trước can thiệp ………………………………………….. 62
Bảng 3.6. Đặc điểm CTA trước can thiệp………………………………………………. 63
Bảng 3.7. Phân loại TASC II của đối tượng nghiên cứu ………………………….. 64
Bảng 3.8. Phương pháp vô cảm, thời gian can thiệp và nằm viện, liều dùng
cản quang …………………………………………………………………………………… 64
Bảng 3.9. Đặc điểm chi can thiệp …………………………………………………………. 65
Bảng 3.10. Kết quả điều trị ngay sau can thiệp mạch máu……………………….. 67
Bảng 3.11. Tai biến can thiệp……………………………………………………………….. 68
Bảng 3.12. Rutherford, ABI và lưu thông mạch máu………………………………. 70
Bảng 3.13. Biến chứng theo dõi……………………………………………………………. 71
Bảng 3.14. Tỷ lệ lưu thông mạch máu trong quá trình theo dõi………………… 72
Bảng 3.15. Ước tính xác suất lưu thông mạch máu tích lũy cho mỗi khoảng
thời gian……………………………………………………………………………………… 72ix
Bảng 3.16. Phân tích đơn biến mối liên quan giưa các yếu tố với lưu không
thông mạch máu ………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.17. Phân tích đa biến mối liên quan giưa các yếu tố nguy cơ với không
lưu thông mạch máu…………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi…………………………………… 78
Bảng 3.19. Ước tính xác suất sống còn tích lũy cho mỗi khoảng thời gian .. 78
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến mối liên quan giưa các yếu tố với tử vong …. 80
Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giưa các yếu tố với tử vong …… 82
Bảng 4.1. So sánh mức độ vôi hóa nặng với tác giả khác ………………………… 88
Bảng 4.2. Phân loại TASC II với các tác giả khác………………………………….. 88
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công về kỹ thuật ………………………………………. 96
Bảng 4.4. So sánh tai biến can thiệp ……………………………………………………… 98
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ lưu thông mạch máu ở ngắn hạn và trung hạn…….. 10
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu …………………………………………………… 49
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuôi theo phân độ TASC II…………………………… 56
Biểu đồ 3.2. Tô hợp các triệu chứng vị trí đau ……………………………………….. 59
Biểu đồ 3.3: ABI trước can thiệp theo phân độ Rutherford trước can thiệp ở 2
nhóm TASC A và B…………………………………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ tô hợp các biến chứng phẫu thuật …………………………… 69
Biểu đồ 3.5. Xác suất tích lũy còn lưu thông mạch máu theo thời gian……… 73
Biểu đồ 3.6. Mô hình tiên lượng không lưu thông mạch máu…………………… 77
Biểu đồ 3.7. Độ phân định của mô hình theo thời gian ……………………………. 77
Biểu đồ 3.8. Xác suất tích lũy còn sống theo thời gian. …………………………… 79
Biểu đồ 3.9. Mô hình tiên lượng tử vong……………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.10. Độ phân định của mô hình theo thời gian ………………………….. 83
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ bụng – chậu………………………………………….. 6
Hình 1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch …………………………………………… 7
Hình 1.3. Sự hình thành mảng xơ vưa …………………………………………………… 11
Hình 1.4. Các mức độ xơ vưa động mạch………………………………………………. 12
Hình 1.5. Đo chi số huyết áp cô chân / cánh tay……………………………………… 16
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm doppler hẹp ĐM chậu chung………………………… 17
Hình 1.7. Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp DSA với chất cản quang Iốt………….. 19
Hình 1.8. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp DSA với khí cacbonic………………….. 19
Hình 1.9. Hình ảnh động mạch chậu trên chụp CTA……………………………….. 21
Hình 1.10. Phân loại theo TASC II……………………………………………………….. 21
Hình 1.11. Câu nối ĐM chủ-đùi …………………………………………………………… 26
Hình 1.12. Câu nối ĐM nách – hai bên đùi…………………………………………….. 26
Hình 1.13. Bóc nội mạc và tạo hình động mạch đùi chung………………………. 28
Hình 1.14. Nhưng đường tiếp cận tôn thương với dụng cụ chuyên biệt …….. 30
Hình 1.15. Kiểu nong bóng của tôn thương ngã ba chủ chậu……………………. 32
Hình 1.16. Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài…………………………………. 33
Hình 2.1. Hệ thống C-arm kỹ thuật số ziehm Vision R tại bệnh viện Chợ Rẫy
…………………………………………………………………………………………………………. 42
Hình 2.2. Nong bóng động mạch chậu ngoài phải…………………………………… 51
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1. Lê Đức Tín, Lâm Văn Nút, Phạm Minh Ánh (2019), “Đánh giá kết quả
đặt giá đỡ trong điều trị tắc động mạch chậu mạn tính”. Tạp chí Y học
TP. Hô Chí Minh, tập 23(6), tr. 1-6.
2. Lê Đức Tín, Phạm Minh Ánh, Đỗ Kim Quế (2021), “Đánh giá kết quả
ngắn hạn nong bóng và đặt giá đỡ trong điều trị tắc động mạch chậu
TASC II A, B.”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 507(1), tr. 282 -288.
3. Lê Đức Tín, Phạm Minh Ánh, Đỗ Kim Quế (2021), “Đánh giá kết quả
trung hạn đặt giá đỡ trong điều trị tắc động mạch chậu mạn tính tôn
thương TASC II A, B.”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 507(1), tr. 258 –
263.TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Thọ Tuấn Anh (1996), Hướng chân đoán và điều trị ngoại khoa
tắc động mạch mạn tính chi dưới. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 55.
2. Lê Văn Cường (2012), Các dạng và kích thước động mạch ở người Việt
Nam, Nhà Xuất Bản Y học TP Hồ Chí Minh, tr. 102-105, 264-265.
3. Phan Quốc Hùng (2017), Nghiên cứu hiệu quả phục hôi lưu thông mạch
máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ chậu mạn tính, Luận án
Tiến sĩ, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 62.
4. Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung, Nguyễn Mạnh Phan và cs (2008),
“Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều
trị, tăng huyết áp ở người lớn”, Khuyến cáo 2008 về bệnh ly tim
mạch và chuyển hóa, TP. Hô Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr.
235-294.
5. Phạm Gia Khải (2011), “Vai trò của lipid trong xơ vưa động mạch”, Tìm
hiểu về rối loạn chuyển hóa lipid máu, Hội Tim Mạch Việt Nam.
6. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Bích Thủy (2000), Cách tiến hành công trình
nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học, tr. 7-102.
7. Lê Hoàng Ninh (2011), Phương pháp chọn mẫu và xác định cỡ mẫu
trong nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, tr.
35-59.
8. Đỗ Kim Quế (2014), “Tắc động mạch chủ chậu mạn tính: chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 68, tr. 138-
143.9. Phạm Minh Thông (2012), “Nguyên lý siêu âm Doppler”. Siêu âm
Doppler màu trong thăm khám mạch máu tạng và mạch ngoại biên,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 9-33.
10. Thái Thanh Trúc (2021), Cỡ mẫu để ước lượng một tỉ số nguy hại,
https://www.trim.vn/nckh/comau.php#one truy cập ngày
15/11/2021.
11. Thái Thanh Trúc (2021), Dự trù mẫu dựa vào tỷ lệ tham gia,
https://www.trim.vn/nckh/comau.php#four truy cập ngày
15/11/2021.
12. Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng (2010), "Nghiên
cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim
mạch Việt nam trong thời gian 2003-2007". Tạp chí Tim mạch học
Việt Nam, số 52, tr. 11-17.
13. Vĩnh Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2012), “Kết quả ban đâu can
thiệp nội mạch trong tái thông hẹp tắc động mạch chậu”. Tạp chí
Điện quang Việt Nam, số 8, tr. 269-275