Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực.Viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) là bệnh thường gặp tại Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, thống kê từ năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng VGNĐ tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp [3], [10], [18]. Về nguyên nhân, trên thế giới đa phần do ngộ độc thuốc, đặc biệt là ngộ độc paracetamol và kháng sinh; ở Việt Nam, nguyên nhân phong phú và khác biệt hơn như ngộ độc thuốc điều trị [17]; hóa chất bảo vệ thực vật [18]; nọc ong, mật cá [7], [18] ; nấm độc [14], [19]… Về chẩn đoán, hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; hỏi bệnh sử kết hợp với chẩn đoán loại trừ vẫn là phương pháp tốt nhất [105].
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2017.01517 |
Giá :
|
50.000đ
|
Liên Hệ
|
0915.558.890
|
Nghiên cứu điều trị VGNĐ cấp nặng trên thế giới cũng như ở nước ta còn ít. Tại Việt Nam mới chỉ có một số nghiên cứu mô tả VGNĐ [7], [22], thiếu các nghiên cứu về phương pháp điều trị mới giúp giảm tỷ lệ tử vong. Điều trị VGNĐ cần ngừng ngay chất gây độc, sớm dùng thuốc giải độc đặc hiệu [43], [53], đồng thời sử dụng các biện pháp hỗ trợ chức năng cho gan có thêm thời gian và cơ hội để phục hồi. Một số bệnh viện lớn ở nước ta, khi VGNĐ cấp nặng có biểu hiện suy gan, không đáp ứng với điều trị nội khoa, đã được ứng dụng những biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể cao cấp như lọc máu bằng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn, tuy nhiên kết quả còn hạn chế [12], [23]. Trước tình hình đó, thay huyết tương với ưu điểm: đào thải chất độc
[19] , [129]; hỗ trợ gan suy [29], [131]; thải bỏ cytokin [62], [106], [127]; cải thiện tình trạng tưới máu não [80]; điều hòa miễn dịch [68]… trở thành biện pháp có triển vọng hơn cả trong điều trị hỗ trợ viêm gan nặng, suy gan mà
không quá tốn kém. Biện pháp này cần tiếp tục được nghiên cứu, cải tiến để ngày càng nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị.
Giai đoạn 2007-2011, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng có biến chứng” đã ứng dụng kỹ thuật thay huyết tương vào điều trị VGNĐ nặng có suy gan cấp [18]. Qua nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy cấp độ mỗi cuộc thay huyết tương còn chậm so với diễn tiến của suy gan cấp. Nhiều trường hợp sau một lần thay huyết tương thường qui (thông thường) một thể tích không nâng được prothrombin lên trên 40% và giảm bilirubin toàn phần dưới 250 ^mol/L, những chỉ dấu cho thấy tổn thương gan chưa cải thiện, bệnh nhân có thể tử vong vì các biến chứng như xuất huyết não, hôn mê gan… do chức năng gan không được bảo đảm. Nhằm khắc phục tình trạng trên, nhóm nghiên cứu đưa ra khuyến cáo để nâng cao hiệu quả điều trị suy gan cấp cần thay huyết tương tích cực hơn [18]. Tính tích cực của thay huyết tương có thể thực hiện bằng cách tăng thể tích huyết tương ở một lần thay (thay huyết tương thể tích cao) [62], [80], hoặc tăng số lần thay huyết tương bằng cách thực hiện sớm, rút ngắn hơn nữa khoảng cách giữa các lần thay một cách phù hợp dựa vào theo dõi xét nghiệm và đặt ra kế hoạch thay các cuộc tiếp theo (thay huyết tương tích cực). Vì vậy, giả thuyết trong nghiên cứu này là thay huyết tương sớm điều trị VGNĐ cấp nặng sẽ góp phần đào thải chất độc nhanh, rút ngắn khoảng cách giữa các lần thay sẽ giúp đào thải chất độc nhiều hơn; thay huyết tương tích cực hỗ trợ gan suy một cách hợp lý sẽ hạn chế các biến chứng như rối loạn đông máu gây xuất huyết, phù não gây tụt kẹt cấu trúc, giảm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây suy đa tạng… giúp gan có thêm thời gian và khả năng để phục hồi tốt hơn so với thay huyết tương thường qui.
Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực", được tiến hành với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng và kết quả điều trị thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc cấp nặng.
2. So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng băng biện pháp thay huyết tương tích cực với thay huyết tương thông thường, biến chứng và tiên lượng bệnh nhân điều trị băng biện pháp này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực
Tiêng Việt
1. Bộ Y tế (2014), “Hướng dẫn qui trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức -Cấp Cứu và Chống độc”, Quyết định số 1904/QĐ-BYT, ngày 30/5/2014.
2. Dương Văn Thanh, Nguyễn Văn Kính (2014), “Đánh giá hiệu quả điều trị thể ứ mật ở bệnh nhân viêm gan vi rút B bằng kỹ thuật thay huyết tương tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2009-2014)”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, Số đặc biệt ngày viêm gan thế giới, tr. 45-48.
3. Đặng Thị Xuân, Phạm Duệ (2011), “Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc”, Tạp chí YDược lâm sàng 108, Số 4, Tập 6, tr. 17-25.
4. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Tô Vũ Khương (2004), “Điều trị sau mổ bệnh nhân ghép gan đầu tiên tại Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành; Số 491, 149-152.
5. Hoàng Công Minh (2015), Nghiên cứu độc tố nấm mốc ở bánh ngô gây ngộ độc tại tỉnh Hà Giang và xây dựng một số giải pháp can thiệp, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp tỉnh Hà Giang, Học viện Quân Y, tr. 102-110.
6. Hồ Quang Tuấn (2015), Đánh giá kết quả của thay huyết tương trong điều trị hỗ trợ suy gan nặng tại Bệnh viện Bạch Mai từ 2012-2015, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Hoàng Đức Vinh (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị AST, ALT trong chan đoán và theo dõi tổn thương gan do ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Lê Quang Thuận, Phạm Duệ, Ngô Đức Ngọc (2016), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp do ngộ độc có điều trị thay huyết tương tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2007-2012”Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Số 1, Tập 11, tr. 29-36.
9. Lê Thái Bảo (2010), Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và tác dụng điều trị giảm đông của thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc nặng”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Số 3-2011, tr. 23-27.
11. Ngô Duy Đông (2010), Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Ngô Minh Biên, Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Đào Xuân Cơ, Lê Thị Diễm Tuyết và cs (2009), “Kết quả bước đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu bằng hệ thống hấp thụ phân tử tái tuần hoàn trong điều trị suy gan cấp tính”, Tạp chí Nội khoa, Số 1-2009, tr. 27-36.
13. Nguyễn Thanh Liêm (2015), Nghiên cứu ứng dụng điều trị suy gan cấp trẻ em bằng lọc máu và ghép gan cấp cứu, Đề tài NCKH cấp Bộ Y tế.
14. Nguyễn Tiến Dũng (2015), Nghiên cứu thực trạng ngộ độc nấm, đặc điểm sinh học, độc tính của một số loài nấm độc thường gặp tại tỉnh Hà Giang, Luận án Tiến sỹ Y học, Học Viện Quân Y.
15. Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Quang Nghĩa, Trịnh Hồng Sơn, Dương Đức Hùng và cs (2011), “Thông báo lâm sàng trường hợp ghép gan toàn bộ từ người cho chết não”, Tạp chí Y học thực hành; Số 3/2011; tr. 39-44.
16. Nguyễn Trung Nguyên, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ (2012), “Nhận xétmột số sự cố kỹ thuật, biến chứng trong quá trình thay huyết tương ở bệnh nhân ngộ độc nặng”, Tạp chí Thông tin YDược, Số 4, tr. 25-29.
17. Phạm Duệ (2010), “Đặc điểm lâm sàng và điều trị ngộ độc paracetamol tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y Dược lâm sàng, số 53, tr.44-49.
18. Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012), “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng”, Đề tài NCKH cấp Bộ Y tế.
19. Phạm Duệ, Nguyễn Kim Sơn, Bế Hồng Thu và cs (2015), “Ca lâm sàng điều trị suy gan tối cấp do độc tổ ochratoxin A bằng thay huyết tương kết hợp lọc máu liên tục”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam. Số 39, Tập IX, tr. 2527-2534.
20. Phạm Gia Khánh, Lê Trung Hải và cs (2004), “Ghép gan từ người cho sống: Kinh nghiệm của Nhật Bản và trường hợp đầu tiên của Việt Nam”, Hội nghị khoa học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa toàn quân 2004; tr. 166-170.
21. Phạm Liên Hương (2014), Nghiên cứu các thay đổi tế bào và đông máu huyết tương sau điều trị gạn tách tế bào băng máy COBE SPECTRA ở Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
22. Phùng Thị Hằng (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của viêm gan do thuốc, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
23. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa, Nguyễn Mạnh Dũng và cs (2011), “Hiệu quả của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) trong điều trị suy gan cấp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Số đặc biệt 2011, Tập 6, tr. 174-181.
24. Trần Thanh Cảng (2011), “Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số tháng 10, tr. 88-93.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Lê Quang Thuận, Phạm Duệ, Vũ Văn Khiên và cs (2017), “Nghiên cứu so sánh hiệu quả của biện pháp thay huyết tương tích cực với thay huyết tương thường qui trong điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 8, Tập 12, 207-211.
2. Lê Quang Thuận, Phạm Duệ, Vũ Văn Khiên và cs (2017), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thay huyết tương bệnh nhân viêm gan nhiễm độc cấp nặng”, Tạp chí YDược lâm sàng 108, Số 7, Tập 12, 38-46.
3. Vu Van Khien, Le Quang Thuan, Pham Due (2016), “Study on establishment and evaluation of liver failure scores for acute liver failure due to toxic hepatitis”, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 31 (Suppl. 3):
7-441, p 406, Abstract.
4. Lê Quang Thuận, Phạm Duệ, Vũ Văn Khiên và cs (2016), “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc nặng”, Tạp chí YDược lâm sàng 108, Số 1, Tập 11, 51-57.
5. D. Pham, T. Q. Le, T. H. Be et al (2015), "Successful Combination of Scheduled Plasma Exchange with Continuous Veno-Venous Hemofiltration in Treatment of Fulminant Hepatic Failure Due to Ochratoxin A", SOT 54th Annual Meeting and ToxExpo, p. 297.
6. Phạm Duệ, Lê Quang Thuận, Hoàng Công Minh và cs (2016), “Ca lâm sàng suy gan tối cấp do ngộ độc độc tố vi nấm Ochratoxin A điều trị bằng thay huyết tương và lọc máu liên tục”, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Số 92, tập 2, 173-181.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
1.1. Đại cương viêm gan nhiễm độc 3
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học 3
1.1.2. Nguyên nhân gây viêm gan nhiễm độc 3
1.1.3. Cơ chế gây viêm gan nhiễm độc 6
1.1.4. Chan đoán viêm gan nhiễm độc 10
1.2. Điều trị viêm gan nhiễm độc nặng và suy gan cấp 14
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm gan nhiễm độc 14
1.2.2. Thuốc giải độc đặc hiệu điều trị viêm gan nhiễm độc 15
1.2.3. Điều trị và kiểm soát biến chứng suy gan cấp 16
1.2.4. Một số hướng mới ứng dụng trong điều trị suy gan cấp do viêm gan
nhiễm độc 20
1.2.5. Phâu thuật ghép gan 23
1.2.6. Tiên lượng điều trị viêm gan nhiễm độc và suy gan cấp 23
1.3. Thay huyết tương điều trị viêm gan nhiễm độc 25
1.3.1. Đại cương thay huyết tương 25
1.3.2. Nguyên lý điều trị của thay huyết tương 26
1.3.3. Tác động và biến chứng của thay huyết tương 28
1.3.4. Thay huyết tương điều trị viêm gan nhiễm độc 29
CHƯƠNG 2 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuan chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Tiêu chuan loại trừ bệnh nhân 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Cỡ mâu và cách chọn mâu 38
2.3. Tiến hành nghiên cứu 39
2.3.1. Điều trị theo phác đồ hồi sức gan và giải độc đặc hiệu 39
2.3.2. Thực hiện can thiệp thay huyết tương 40
2.3.3. Thực hiện lọc máu liên tục phối hợp sau thay huyết tương 46
2.4. Cách thu thập số liệu 47
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 49
2.5.1. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 1 49
2.5.2. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 2 49
2.6. Phương tiện nghiên cứu 52
2.7. Xử lý số liệu 53
2.8. Đạo đức nghiên cứu 54
CHƯƠNG 3 56
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 56
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp 56
3
*% T y _ Ạ _ _ Ạ _ 1_ _ lẠ __ _ > _ Ạ 1Ạ .. . 'Ị . . «Ạ _ _ ___ _ 1. • Ạ O.Ạ
.2. Đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan nhiễm độc
cấp nặng 57
3.2.1. Đặc điểm nguyên nhân 57
3.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 58
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 58
3.3. Kết quả điều trị thay huyết tương cho viêm gan nhiễm độc cấp nặng . 61
3.3.1. Kết quả điều trị thay huyết tương 61
3.3.2. Ảnh hưởng của thay huyết tương 64
3.4. So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện
pháp thay huyết tương tích cực với thay huyết tương thường qui 67
3.4.1. Tính tương đồng về mức độ nặng giữa hai nhóm thay huyết tương
tích cực và thay huyết tương thường qui 67
3.4.2. So sánh hiệu quả thay huyết tương tích cực với thay huyết tương
thường qui 69
3
,^ Tầ • Ạ _ _ 1 _ ^ > i «Ạ _ 1 »Ạ _ 1 _ • ^ _ J-Ạ Ạ y -1- • A < • 1 y
.5. Biên chứng và tiên lượng viêm gan nhiêm độc câp nặng điêu trị băng
thay huyêt tương tích cực 77
3.5.1. Biến chứng khi thay huyết tương tích cực 77
3.5.2. Tiên lượng viêm gan nhiễm độc cấp nặng điều trị bằng biện pháp
thay huyết tương tích cực 79
CHƯƠNG 4 82
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 82
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 82
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp 83
4.2. Đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan nhiêm độc
cấp nặng 83
4.2.1. Đặc điểm nguyên nhân 83
4.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 84
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 85
4.3. Kêt quả thay huyêt tương điêu trị viêm gan nhiêm độc cấp nặng 87
4.3.1. Kết quả điều trị thay huyết tương 87
4.3.2. Ảnh hưởng của thay huyết tương 94
4.4. So sánh hiệu quả điêu trị viêm gan nhiêm độc cấp nặng băng biện
pháp thay huyêt tương tích cực với thay huyêt tương thường qui 97
4.4.1. Tính tương đồng về mức độ nặng giữa hai nhóm thay huyết tương
thường qui và thay huyết tương tích cực 97
4.4.2. So sánh hiệu quả thay huyết tương tích cực với thay huyết tương
thường qui 98
4.5. Biên chứng và tiên lượng viêm gan nhiêm độc cấp nặng điêu trị băng
thay huyêt tương tích cực 113
4.5.1. Biến chứng khi thay huyết tương tích cực 113
thay huyết tương tích cực 116
4.6. Các hạn chế của nghiên cứu 122
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO 126