Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá

Luận án tiến sĩ Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá.Hẹp ống sống thắt lưng là tình trạng lòng ống sống bị thu hẹp dẫn đến chèn ép rễ thần kinh và vùng đuôi ngựa, biểu hiện triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu đau cách hồi thần kinh, đau lưng và tê chân [49]. Hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá là bệnh lý cột sống phổ biến, đồng thời có chỉ định phẫu thuật nhiều nhất ở những người trên 65 tuổi [91].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00327

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Diện tích ống sống thắt lưng thay đổi theo tư thế người bệnh. Ở tư thế đứng, độ ưỡn của cột sống thắt lưng t ng lên các diện khớp xếp chồng lên nhau nhiều hơn, dây chằng vàng co ngắn lại và dày lên xâm nhập vào trong ống sống làm ống sống hẹp hơn [11],[99]. Chính vì vậy trong bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi bệnh nhân đi lại hoặc ở tư thế đứng (tư thế cột sống có chịu tải trọng). Chỉ khi ống sống hẹp rất nặng các triệu chứng chèn ép rễ mới có thể xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân nằm. Cộng hưởng từ là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh lý hẹp ống sống. Nhờ có cộng hưởng từ việc chẩn đoán hẹp ống sống trở nên chính xác và thuận lợi hơn rất nhiều. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, do vậy không phản ánh trung thực tình trạng hẹp ống sống thắt lưng do cột sống không chịu tải trọng. Để có được hình ảnh chẩn đoán chính xác hơn, hệ thống máy OpenMRI chụp bệnh nhân ở tư thế ngồi [99], hệ thống máy G‑ scan chụp bệnh nhân ở tư thế đứng [128]. Đối với hệ thống cộng hưởng từ chụp bệnh nhân ở tư thế nằm, trên thế giới sử dụng thiết bị nén Dynawell [51] để tạo lực ép lên cột sống tương tự tải trọng sinh lý tác động lên cột sống thắt lưng khi bệnh nhân đứng. Như vậy, chụp cộng hưởng từ có nén theo trục đã mô ph ng trạng thái chịu tải của cột sống thắt lưng, do vậy phản ánh chính xác hơn tình trạng hẹp ống sống so với chụp cộng hưởng từ không nén [69].
Do tình trạng không phổ biến của các hệ thống chụp cộng hưởng từ OpenMRI và G-scan, trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ với các hệ thống chụp cột sống thắt lưng ở tư thế có chịu tải. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trong lĩnh vực này. Chính vì vậy, ch ng tôi tiến hành tìm hiểu sự thay đổi mức độ hẹp của ống sống dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có nén theo trục.
Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng chủ yếu được điều trị bảo tồn bằng nhiều phương pháp khác nhau. Tuy nhiên, phẫu thuật giải phóng chèn ép được cho là hiệu quả khi điều trị nội khoa không đáp ứng [121]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật giải phóng chèn ép được chia làm 3 nhóm chính: Phẫu thuật mổ mở không kết xương, phẫu thuật mổ mở kết hợp với kết xương và phẫu thuật can thiệp ít xâm nhập giải phóng chèn ép. Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật mổ mở có và không có kết hợp với kết xương ở Việt Nam và trên thế giới khẳng định vai trò của phẫu thuật trong điều trị hẹp ống sống. Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được ứng dụng nhiều và trở nên phổ biến hơn với những ưu điểm vượt trội, các kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được coi là các phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế các kỹ thuật mổ mở truyền thống. Các phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng bằng hệ thống ống banh được coi là kỹ thuật ít xâm nhập. Ở Việt Nam hiện đã có các nghiên cứu phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm thoát vị, phẫu thuật cố định cột sống qua ống banh [8] nhưng chưa có nghiên cứu về phẫu thuật giải chèn ép hai bên ống sống từ đường vào một bên điều trị hẹp ống sống thắt lưng qua hệ thống ống banh. Với những lý do trên, ch ng tôi thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu vai trò của c ng hưởng từ có nén trong chẩn đo n hẹp ống
sống thắt lưng do tho i hóa.
2. Đ nh gi  kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị
hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng………………………………………. 3
1.1.1 Các cơ cạnh cột sống thắt lưng ………………………………………………… 3
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp…………………………………………….. 4
1.1.3. Đĩa đệm cột sống thắt lưng …………………………………………………….. 5
1.1.4. Ống sống thắt lưng ………………………………………………………………… 6
1.1.5. Các màng não – tuỷ vùng thắt lưng ………………………………………….. 7
1.1.6. Mối liên quan của tư thế với kích thước ống sống thắt lưng ……….. 7
1.2. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng ……………………………………………………… 8
1.2.1. Phân loại theo giải phẫu …………………………………………………………. 8
1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân ………………………………………………….. 11
1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lý HOSTL do thoái hóa …………………………….. 12
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lý HOSTL …………………………………………. 13
1.4.1. Chụp Xquang thường quy …………………………………………………….. 13
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng …………………………………… 13
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ không nén cột sống thắt lưng ………………….. 14
1.4.4. Vai trò của chụp CHT có nén trong chẩn đoán bệnh lý HOSTL… 17
1.5. Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa……………………………….. 25
1.5.1. Chẩn đoán HOSTL………………………………………………………………. 25
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt…………………………………………………………….. 25
1.6. Các phương pháp phẫu thuật điều trị HOSTL ………………………………….. 26
1.6.1. Phẫu thuật cắt toàn bộ cung sau (Laminectomy) ……………………… 261.6.2. Phẫu thuật cắt một phần cung sau 2 bên (Bilateral laminotomy) .. 27
1.6.3. Phẫu thuật giải phóng chèn ép kết hợp với cố định cột sống……… 27
1.6.4. Giải chèn ép, làm vững cột sống bằng dụng cụ liên gai sau………. 28
1.6.5. Phẫu thuật giải ép bằng can thiệp ít xâm nhập…………………………. 29
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………….. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………… 39
2.2.3. Cách thu thập biến số nghiên cứu ………………………………………….. 39
2.2.3.3. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa. 49
2.2.3.4. Phẫu thuật giải phóng chèn ép ống sống qua ống banh ………….. 54
2.3. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………………….. 64
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………… 64
2.3.2. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 65
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 65
2.5. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………….. 66
Đặc điểm trong phẫu thuật …………………………………………………………….. 66
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 67
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 67
3.1.1. Đặc điểm về tuổi …………………………………………………………………. 67
3.1.2. Đặc điểm về giới tính …………………………………………………………… 67
3.1.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI ………………………………………….. 683.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 68
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………….. 71
3.3. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ có nén ………………………………………. 74
3.3.1. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén ………………………………. 74
3.3.2. Thay đổi đường kính trước sau của ống sống trên CHT có nén …. 75
3.3.3. Thay đổi của diện tích ống sống trước và sau nén trên CHT……… 76
3.3.4. Sự thay đổi độ dày dây chằng vàng trước và sau nén trên CHT…. 76
3.3.5. Sự thay đổi độ độ phình đĩa đệm trước và sau nén trên CHT…….. 77
3.3.6. Thay đổi kích thước ống sống trước và sau nén tại vị trí hẹp nhất
trên CHT……………………………………………………………………………………… 79
3.3.7. Thay đổi vị trí hẹp nhất theo ĐKTS và DTOS trên CHT có nén .. 79
3.3.8. Liên quan triệu chứng lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT….. 80
3.4. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh ……………………….. 84
3.4.1. Kết quả đánh giá trong phẫu thuật …………………………………………. 84
3.4.2. Kết quả gần khi ra viện ………………………………………………………… 84
3.4.3. Kết quả xa tại thời điểm th m khám cuối cùng ……………………….. 85
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 93
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………… 93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính………………………………………………… 93
4.1.2. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI ………………………………………….. 93
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………. 94
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 94
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 96
4.3. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa………….. 99
4.3.1. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén ………………………………. 994.3.2. Thay đổi kích thước ống sống, DCV và độ phình đĩa đệm trên CHT
có nén …………………………………………………………………………………………. 99
4.3.3. Liên quan giữa lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT có nén… 104
4.4. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh ……………………… 105
4.4.1. Đánh giá kết quả trong phẫu thuật ……………………………………….. 105
4.4.2. Kết quả tại thời điểm ra viện……………………………………………….. 106
4.4.3. Kết quả xa tại thời điểm th m khám cuối cùng ……………………… 108
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu cơ nhiều chân…………………………………………….. 4
Hình 1.2. Giải phẫu các dây chằng vùng cột sống thắt lưng ………………………. 5
Hình 1.3. Các thành phần cấu tạo của đĩa đệm…………………………………………. 5
Hình 1.4. Minh hoạ các hình thái của ống sống vùng thắt lưng ………………….. 6
Hình 1.5. Minh họa phân chia vùng ống sống theo vị trí giải phẫu……………… 9
Hình 1.6. Minh hoạ hẹp ống sống vùng trung tâm ………………………………….. 10
Hình 1.7. Hình ảnh phì đại, xuất hiện tín hiệu dịch trong khối mấu khớp ….. 15
Hình 1.8. Hình ảnh HOSTL …………………………………………………………………. 17
Hình 1.9. Minh họa chụp CHT với thiết bị nén DynaWell……………………….. 18
Hình 1.10. Minh họa chụp CHT tư thế ngồi bằng máy Open-MRI……………. 19
Hình 1.11. Minh họa chụp CHT tư thế đứng bằng máy G‑scan ……………….. 19
Hình 1.12. Minh hoạ dụng cụ liên gai sau trong điều trị HOSTL ……………… 29
Hình 1.13. Minh hoạ kỹ thuật giải phóng chèn ép ống sống qua ống banh … 34
Hình 1.14. Minh hoạ kỹ thuật cắt một phần khối mấu khớp …………………….. 35
Hình 1.15. Minh hoạ cắt DCV giải chèn ép ống sống qua nội soi …………….. 36
Hình 2.1. Mất vững cột sống thắt lưng cùng trên Xquang nghiêng …………… 42
Hình 2.2. Cách xác định góc ưỡn của CSTL trên phim Xquang nghiêng …… 43
Hình 2.3. Cách xác định các thông số trên CHT không nén……………………… 44
Hình 2.4. Cách đo diện tích của cơ nhiều chân trên CHT không nén ………… 45
Hình 2.5. Minh hoạ mức độ xơ hoá cơ nhiều chân trên CHT không nén……. 46
Hình 2.6. Phân loại mức độ HOSTL trung tâm theo Schizas trên CHT……… 47
Hình 2.7. Phân độ thoái hóa đĩa đệm trên CHT không nén theo Pfirrmann… 48
Hình 2.8. Mô hình hệ thống khung nén dọc theo trục cột sống…………………. 49
Hình. 2.9. Mô tả cách tạo lực nén theo trục cột sống ………………………………. 50
Hình 2.10. Minh hoạ tư thế của BN khi chụp CHT có nén ………………………. 51
Hình 2.11. Minh hoạ cách xác định độ phình đĩa đệm DB trên CHT ………… 52Hình 2.12. Minh hoạ cách đo ĐKTS của ống sống tại lát cắt ngang qua đĩa
đệm trên CHT không nén…………………………………………………………………….. 52
Hình 2.13. Minh hoạ cách đo DTOS trên CHT không nén ………………………. 53
Hình 2.14. Minh hoạ cách đo chiều dày DCV tại lát cắt ngang ………………… 53
qua đĩa đệm trên CHT…………………………………………………………………………. 53
Hình 2.15. Máy C-arm hiệu Siemens Siremobil Compact L. 2010, Germany54
Hình 2.16. Hệ thống khoan mài Midas Rex Legend của hãng Medtronic ….. 55
Hình 2.17. Kính vi phẫu thuật Zeiss OPMI Vario S88, Germany…………….. 55
Hình 2.18. Hệ thống dụng cụ METRx…………………………………………………… 56
Hình 2.19. Hệ thống ống nong và ống làm việc Quadrant ……………………….. 56
Hình 2.20. Tư thế bệnh nhân và xác định vị trí phẫu thuật dưới C-arm……… 57
Hình 2.21. Tách điểm bám của cơ với bản cung sau bằng dụng cụ đầu tù …. 58
Hình 2.22. Hình ảnh luồn ống nong các cỡ ……………………………………………. 59
Hình 2.23. Kiểm tra vị trí phẫu thuật và bộc lộ bản cung sau …………………… 59
Hình 2.24. Cắt một phần bản cung sau bên can thiệp bằng khoan mài ………. 60
Hình 2.25. Minh họa phạm vi quan sát thay đổi khi nghiêng ống banh……… 61
Hình 2.26. Minh hoạ hình ảnh ống sống sau khi đã được giải phóng chèn ép62
Hình 4.1. Hình ảnh Minh họa thay đổi trước-sau nén trên phim CHT……… 103
Hình 4.2. Minh hoạ chiều dài vết mổ…………………………………………………… 106
Hình 4.3. Minh họa cải thiện kích thước ống sống sau phẫu thuật tại L4-L5
……………………………………………………………………………………………………….. 113
Hình 4.4. Thay đổi độ phình đĩa đệm sau phẫu thuật tại L4- L5……………… 114
Hình 4.5. Hình ảnh minh hoạ thay đổi diện tích và mức độ xơ hoá cơ nhiều
chân tại vị trí can thiệp L4-L5 sau phẫu thuật 16 tháng. ………………………… 116
Hình 4.6. Hình ảnh mất vững tại vị trí can thiệp L4-L5 sau phẫu thuật 12 tháng. 117
Hình 4.7. Minh họa BN Vũ Đình Đ. 51 tuổi – số lưu trữ 348 ………………….. 120DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi……………………………………………. 67
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo chỉ số khối cơ thể BMI …………………………… 68
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ………………………………………. 68
Bảng 3.4. Mức độ đau lưng và đau chân theo thang điểm VAS ……………….. 69
Bảng 3.5. Thang điểm JOA trước phẫu thuật …………………………………………. 70
Bảng 3.6. Mức độ giảm chức n ng cột sống theo ODI trước phẫu thuật ……. 70
Bảng 3.7. Độ di lệch thân đốt sống, độ gập góc gian đĩa đệm…………………… 71
và góc ưỡn CSTL trên phim Xquang…………………………………………………….. 71
Bảng 3.8. Vị trí ống sống bị hẹp được can thiệp phẫu thuật……………………… 72
Bảng 3.9. Phân loại HOSTL trung tâm theo Schizas trên CHT không nén … 74
Bảng 3.10. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén……………………………… 74
Bảng 3.11. Sự thay đổi kích thước ĐKTS trước và sau nén trên CHT ………. 75
Bảng 3.12. Sự thay đổi DTOS trước và sau nén trên CHT……………………….. 76
Bảng 3.13. Sự thay đổi độ dày DCV trước và sau nén trên CHT………………. 76
Bảng 3.14. Sự thay đổi độ phình đĩa đệm trước và sau nén trên CHT ……….. 77
Bảng 3.15. Kích thước ống sống trên CHT không nén của 07 BN không thực
hiện được quy trình chụp CHT có nén…………………………………………………… 78
Bảng 3.16. Thay đổi kích thước ống sống trước và sau nén tại vị trí hẹp nhất
…………………………………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.17. Thay đổi vị trí hẹp nhất theo ĐKTS và DTOS trên CHT có nén. 79
Bảng 3.18. Liên quan triệu chứng lâm sàng với ĐKTS của ống sống trên CHT
trước và sau nén ………………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.19. Liên quan triệu chứng lâm sàng với DTOS trên CHT không nén
và CHT có nén ………………………………………………………………………………….. 81Bảng 3.20. Liên quan triệu chứng lâm sàng với độ dày DCV trên CHT không
nén và CHT có nén……………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.21. Liên quan triệu chứng lâm sàng với độ phình đĩa đệm trên CHT
không nén và CHT có nén …………………………………………………………………… 83
Bảng 3.22. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật……………………………………….. 84
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật theo nhóm tuổi ………………… 85
Bảng 3.24. So sánh triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật với khi ra viện … 85
Bảng 3.25. So sánh triệu chứng lâm sàng khi ra viện với thời điểm khám cuối
cùng ………………………………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.26. Kết quả phẫu thuật liên quan đến chỉ số BMI ………………………… 86
Bảng 3.27. Kết quả phẫu thuật liên quan đến nhóm tuổi………………………….. 87
Bảng 3.28. Kết quả phẫu thuật liên quan đến nguyên nhân gây HOSTL……. 87
Bảng 3.29. Kết quả phẫu thuật liên quan đến mức độ HOSTL theo phân loại
của tác giả Schizas ……………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.30. Kết quả phẫu thuật liên quan đến mức độ thoái hoá đĩa đệm …… 89
theo Pfirrmann……………………………………………………………………………………. 89
Bảng 3.31. Kích thước ống sống và độ phình đĩa đệm tại thời điểm khám cuối
cùng trên CHT……………………………………………………………………………………. 89
Bảng 3.32. Thay đổi diện tích và mức độ xơ hoá của cơ nhiều chân trên CHT
tại thời điểm khám cuối cùng……………………………………………………………….. 90
Bảng 3.33. So sánh các chỉ số trên Xquang thường quy trước phẫu thuật và tại
thời điểm khám cuối cùng……………………………………………………………………. 91
Bảng 3.34. Kết quả phẫu thuật theo điểm JOA ………………………………………. 91
Bảng 3.35. Tai biến và biến chứng liên quan đến phẫu thuật……………………. 9