Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là một biến chứng thường gặp của xơ gan, là yếu tố quan trọng để phân loại mức độ nặng của xơ gan và cũng là một yếu tố tiên lượng trong xơ gan [16]. TALTMC là nguyên nhân chính tạo nên các vòng nối bàng hệ (VNBH), trong đó có giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Khoảng 1/3 trường hợp giãn TMTQ, TMDD có biến chứng chảy máu tiêu hóa (CMTH) với tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ chảy máu lần đầu đối với giãn TMTQ, TMDD mức độ nhẹ khoảng 5%, đối với giãn mức độ nặng khoảng 15% và tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu sau khi chảy máu tiêu hóa từ 15-20% [27]. Ngoài ra, TALTMC còn có thể gây nên tình trạng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, viêm phúc mạc tiên phát, hội chứng não gan [12],[16].
Hiện nay, đã có nhiều phương pháp điều trị biến chứng CMTHdo TALTMC ở bệnh nhân xơ gan; theo Hội nghị đồng thuận Baveno VI (2015), nội soi cầm máu và điều trị nội khoa vẫn là những biện pháp cơ bản và khuyến cáo được áp dụng đầu tiên [36].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00322

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Một số phương pháp can thiệp nội mạch điều trị và dự phòng CMTH do TALTMC được chỉ định trong trường hợp chảy máu cấp tính hoặc chảy máu tái phát đã điều trị nội khoa và nội soi nhiều đợt nhưng không cải thiện; đó là can thiệp tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS), nút búi giãn tĩnh mạch xuyên gan qua da (PTVO), nút búi giãn TMDD ngược dòng có dụng cụ hỗ trợ là vòng xoắn kim loại hoặc dụng cụ đóng mạch (CARTOhoặcPARTO)[36],[76],[96],[128].
Ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS, thường có sự thay đổi giải phẫu của gan, các mạch máu trong gan và hình thành các VNBH, cho nên có thể gây khó khăn cho thực hiện kỹ thuật can thiệp và nguy cơ tai biến nặng2 như chảy máu. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy gan và hệ tĩnh mạch cửa (TMC)cho thấy có giá trị trong lựa chọn bệnh nhân và lập kế hoạch điều trị can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan. Chụp CLVT đa dãy có thể đánh giá được ngã ba TMC ở trong hay ngoài gan, đánh giá vị trí và mức độ huyết khối TMC mối tương quan giữa TMC và tĩnh mạch gan (TMG), từ đó có cơ sở để lập kế hoạch can thiệp TIPS, giảm và tránh nguy cơ tai biến khi can thiệp[40].
Trên thế giới, tác giả Qin và CS (2015) đã nghiên cứu chụp CLVT đa dãy có dựng hình 3D trước can thiệp TIPS, cho thấy CLVT có vai trò trong xác định hướng chọc kim vào TMC và lập kế hoạch can thiệp, giúp cho thực hiện kỹ thuật hiệu quả vàan toàn [105].
Tại Việt Nam, năm 2015 tác giả Nguyễn Trọng Tuyển đã sử dụng CLVT đa dãy trên 65 trường hợp can thiệp TIPS, tuy nhiên tác giả cũng chưa đánh giá vai trò của CLVT đa dãy trong lựa chọn bệnh nhân và lập kế hoạch can thiệp[139]. Đến nay, chưa có nghiên cứu nào về chụp CLVT đa dãy mô tả các VNBH cũng như lập kế hoạch can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS.
2. Đánh giá vai trò của CLVT đa dãy trong lựa chọn và lập kế hoạch can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3
1. 1. Đại cương về xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa……………………….. 3
1. 1. 1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa ……………………….. 3
1. 1. 2. Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa ……………………………….. 8
1. 1. 3. Một số biện pháp điều trị TALTMC có biến chứng CMTH .. 14
1. 2. Các phương hình ảnh chẩn đoán các VNBH do xơ gan …………………….. 18
1. 2. 1. Siêu âm…………………………………………………………………………. 18
1. 2. 2. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ………………………………….. 19
1. 2. 3. Các phương pháp chẩn đoán xâm nhập………………………………. 20
1. 2. 4. Chụp CLVT đa dãy chẩn đoán các VNBH ở bệnh nhân xơ gan.. 21
1. 3. Vai trò của chụp CLVT đa dãy trong lập kế hoạch can thiệp TIPS … 28
1. 3. 1. Đại cương về phương pháp can thiệp TIPS…………………………. 28
1. 3. 2. CLVT đa dãy trong lập kế hoạch can thiệp TIPS …………………. 32
1. 3. 3. Các nghiên cứu về chụp CLVT đa dãy đánh giá các vòng nối TM
bàng hệ và lấp kế hoạch điều trị dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy ở
Việt Nam ………………………………………………………………………… 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 37
2. 1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2. 1. 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………. 37
2. 1. 2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………….. 38
2. 1. 3. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………. 39
2. 1. 4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu …………………………………………. 39
2. 2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………… 40
2. 2. 1. Thiết kế nghiên cứu. ………………………………………………………. 40
2. 2. 2. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………… 40
2. 2. 3. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………. 41
2. 2. 4. Quy trình chụp CLVT đa dãy đánh giá hệ TMC và các VNBH 41
2. 2. 5. Quy trình chụp mạch số hóa xóa nền và can thiệp TIPS………… 442. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan ………………………………………………….. 47
2. 4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………….. 49
2. 4. 1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung…………………………………………. 49
2. 4. 2. Các chỉ tiêu về chụp CLVT đa dãy ……………………………………. 50
2. 4. 3. Các chỉ tiêu về chụp mạch số hóa xóa nền và can thiệp TIPS ở
nhóm được làm can thiệp…………………………………………………… 54
2. 5. Phân tích và xử lý số liệu………………………………………………………… 57
2. 6. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………….. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 60
3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………… 60
3. 1. 1. Các đặc điểm về tuổi, giới………………………………………………… 60
3. 1. 2. Nguyên nhân gây xơ gan …………………………………………………. 61
3. 1. 3. Phân loại mức độ xơ gan theo Child – Pugh…………………………… 62
3. 1. 4. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa …………………………………………….. 62
3. 1. 5. Đặc điểm hình ảnh giãn TMTQ, TMDD trên nội soi ……………. 63
3. 1. 6. Đặc điểm các phương pháp điều trị cầm máu đã áp dụng………. 64
3. 2. Đặc điểm hình ảnh hệ TMC và các TM vòng nối trên CLVT đa dãy…. 64
3. 2. 1. Đặc điểm hình ảnh TMC………………………………………………….. 64
3. 2. 2. Đặc điểm hình ảnh giãn TMTQ, TMDD trên CLVT đa dãy…… 67
3. 2. 3. Các vòng nối tĩnh mạch bàng hệ khác trên CLVT đa dãy ……… 73
3. 3. Đặc điểm hình ảnh hệ TMC và vòng nối trên DSA, và mức độ tương
đồng chẩn đoán giữa CLVT đa dãy và DSA ở nhóm có can thiệp TIPS
thành công. ……………………………………………………………………………. 74
3. 3. 1. Vị trí giãn TMTQ, TMDD trên DSA …………………………………. 74
3. 3. 2. Các tĩnh mạch nuôi búi giãn trên DSA……………………………….. 74
3. 3. 3. Tĩnh mạch dẫn lưu búi giãn trên DSA………………………………… 75
3. 3. 4. Mức độ tương đồng chẩn đoán giãn TMTQ, TMDD giữa CLVT đa
dãy và DSA……………………………………………………………………… 77
3. 3. 5. Mức độ tương đồng chẩn đoán số lượng tĩnh mạch nuôi búi giãn
giữa CLVT đa dãy và DSA………………………………………………… 77
3. 4. Lập kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy……… 79
3. 4. 1. Tỷ lệ can thiệp TIPS ……………………………………………………….. 793. 4. 2. Kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên CLVT đa dãy và kết quả tạo shunt. 80
3. 4. 3. Đặc điểm chênh áp cửa chủ và một số yếu tố liên quan ………… 85
3. 4. 4. Tỷ lệ nút tắc TM nuôi và búi giãn trong can thiệp TIPS………… 85
3. 4. 5. Một số tai biến liên quan đến kỹ thuật can thiệp TIPS ………….. 86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 88
4. 1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………….. 88
4. 1. 1. Đặc điểm về tuổi…………………………………………………………….. 88
4. 1. 2. Đặc điểm về giới…………………………………………………………….. 88
4. 1. 3. Đặc điểm nguyên nhân xơ gan………………………………………….. 89
4. 1. 4. Phân loại mức độ xơ gan theo Child – Pugh…………………………… 89
4. 1. 5. Đặc điểm CMTH chảy máu tiêu hóa………………………………….. 90
4. 1. 6. Đặc điểm hình ảnh giãn TMTQ, TMDD trên nội soi ……………. 90
4. 1. 7. Các phương pháp điều trị cầm máu đã áp dụng……………………. 90
4. 2. Hình ảnh hệ TMC và các TM vòng nối trên CLVT đa dãy …………… 91
4. 2. 1. Hình ảnh TMC……………………………………………………………….. 91
4. 2. 2. Hình ảnh giãn TMTQ, TMDD ………………………………………….. 95
4. 2. 3. Các TM vòng nối bàng hệ khác ………………………………………. 101
4. 2. 4. So sánh đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy và chụp mạch số hóa
xóa nền (DSA) ở nhóm can thiệp TIPS thành công………………. 103
4. 3. Vai trò của CLVT đa dãy trong lập kế hoạch điều trị can thiệp TIPS…. 104
4. 3. 1. Về chỉ định can thiệp TIPS …………………………………………….. 104
4. 3. 2. Lập kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT và kết quả
can thiệp ……………………………………………………………………….. 109
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 123
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 125
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Tai biến liên quan đến kỹ thuật TIPS …………………………………. 32
Bảng 2. 1. Các thông số kỹ thuật chụp CLVT 320 dãy trên máy Aquillion One… 43
Bảng 2. 2. Các thông số kỹ thuật chụp CLVT 128 dãy trên máy Definition AS … 43
Bảng 2. 3. Phân độ xơ gan theo Child-Pugh……………………………………….. 49
Bảng 2. 4. Mức độ hòa hợp chẩn đoán theo chỉ số k ……………………………. 58
Bảng 3. 1. Đặc điểm về tuổi…………………………………………………………….. 60
Bảng 3. 2. Nguyên nhân gây xơ gan …………………………………………………. 61
Bảng 3. 3. Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh ………………………….. 62
Bảng 3. 4. Đặc điểm số lần CMTH …………………………………………………… 62
Bảng 3. 5. Vị trí giãn TMTQ, TMDD trên nội soi……………………………….. 63
Bảng 3. 6. Phân độ giãn trên NS đối với nhóm có giãn TMTQ ……………… 63
Bảng 3. 7. Các phương pháp điều trị cầm máu đã áp dụng……………………. 64
Bảng 3. 8. Đặc điểm đường kính TMC ……………………………………………… 64
Bảng 3. 9. Đặc điểm huyết khối hệ TMC …………………………………………… 65
Bảng 3. 10. Đặc điểm vị trí và mức độ hẹp TMC trong nhóm có huyết khối …. 65
Bảng 3. 11. Đặc điểm vị trí ngã ba TMC …………………………………………….. 66
Bảng 3. 12. Đặc điểm độ dài nhánh phải TMC ngoài gan ………………………. 67
Bảng 3. 13. Vị trí giãn TMTQ, TMDD ……………………………………………….. 67
Bảng 3. 14. Phân độ giãn TMTQ,TMDD theo đường kính lớn nhất búi giãn…. 68
Bảng 3. 15. Số lượng tĩnh mạch nuôi búi giãn ……………………………………… 69
Bảng 3. 16. Vị trí tĩnh mạch nuôi búi giãn …………………………………………… 70
Bảng 3. 17. Phân bố tĩnh mạch dẫn lưu búi giãn TMTQ, TMDD…………….. 71
Bảng 3. 18. Các vòng nối tĩnh mạch bàng hệ khác………………………………… 73
Bảng 3. 19. Vị trí giãn TMTQ, TMDD ……………………………………………….. 74
Bảng 3. 20. Số lượng tĩnh mạch nuôi búi giãn ……………………………………… 74
Bảng 3. 21. Vị trí tĩnh mạch nuôi búi giãn …………………………………………… 75
Bảng 3. 22. Phân bố TM dẫn lưu búi giãn TMTQ, TMDD …………………….. 75
Bảng 3. 23. Mức độ tương đồng chẩn đoán giữa CLVT đa dãy và DSA …… 77Bảng 3. 24. Mức độ tương đồng chẩn đoán số lượng tĩnh mạch nuôi búi giãn
giữa CLVT đa dãy và DSA………………………………………………. 77
Bảng 3. 25. So sánh số lượng TM nuôi búi giãn trung bình phát hiện trên
CLVT đa dãy và DSA……………………………………………………… 78
Bảng 3. 26. Tỷ lệ can thiệp TIPS trong số bệnh nhân được lựa chọn ……….. 79
Bảng 3. 27. Đặc điểm hoàn cảnh chỉ định can thiệp TIPS………………………. 79
Bảng 3. 28. Đặc điểm các nguyên nhân không can thiệp TIPS………………… 80
Bảng 3. 29. Kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy …….. 80
Bảng 3. 30. Thực tế can thiệp tạo shunt TIPS ………………………………………. 81
Bảng 3. 31. Kế hoạch chọc vào nhánh phải TMC theo góc quay đầu kim dựa
trên CLVT và thực tế can thiệp…………………………………………. 83
Bảng 3. 32. Số lần chọc kim vào TMC trong quá trình can thiệp …………….. 84
Bảng 3. 33. Đặc điểm lựa chọn độ dài stent dựa trên CLVT và thực tế can
thiệp……………………………………………………………………………… 84
Bảng 3. 34. Đặc điểm chênh áp cửa chủ ……………………………………………… 85
Bảng 3. 35. Liên quan chênh áp cửa – chủ và đường kính TMC………………. 85
Bảng 3. 36. Tỷ lệ nút tắc TM nuôi và búi giãn ……………………………………… 85
Bảng 3. 37. Số lượng TM nuôi được nút tắc ………………………………………… 86
Bảng 3. 38. Một số tai biến của kỹ thuật ……………………………………………… 8