NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SPECT/CT 99mTc-MAA TRONG TẮC MẠCH XẠ TRỊ BẰNG HẠT VI CẦU RESIN GẮN YTTRIUM-90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SPECT/CT 99mTc-MAA TRONG TẮC MẠCH XẠ TRỊ BẰNG HẠT VI CẦU RESIN GẮN YTTRIUM-90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.Theo thống kê của Tổ chức ung thư toàn cầu (Globocan) năm 2020, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) nguyên phát ở Việt Nam đứng hàng thứ 2 trên thế giới [1]. Tuy nhiên, ở thời điểm phát hiện bệnh, có tới 70% bệnh nhân ung thư gan đã ở giai đoạn muộn và không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn[2]. Các phương pháp điều trị như tiêm cồn qua da, đốt nhiệt bằng sóng cao tần, hóa tắc mạch và điều trị bằng hạt vi cầu tải hóa chất (TACE) được áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân UBTG giai đoạn sớm và trung gian [3]. Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp điều trị đối với những bệnh nhân UBTG ở giai đoạn tiến triển, có huyết khối tĩnh mạch cửa vẫn đang là thách thức đối với các nhà lâm sàng.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00324

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Trong khoảng 10 năm gần đây, tắc mạch xạ trị (transarterial radioembolization: TARE) sử dụng hạt vi cầu gắn 90 Y đã được chỉ định để điều trị UBTG nguyên phát giai đoạn trung gian hoặc tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa nhằm nâng cao chất lượng sống và cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân [4-6]. Ưu điểm của phương pháp điều trị TARE bằng hạt vi cầu gắn 90Y là có thể nâng liều điều trị vào khối u tối đa để tiêu diệt tế bào ung thư một cách hiệu quả mà vẫn đảm bảo an toàn cho phần gan lành và các cơ quan khác. Trong điều trị UBTG nguyên phát bằng hạt vi cầu gắn 90Y, mô phỏng, lập kế hoạch điều trị là một trong những bước quan trọng để đảm bảo thành công của kỹ thuật. Trong đó, kỹ thuật ghi hình planar (2D) và ghi hình SPECT/CT (3D) được ứng dụng để mô phỏng, lập kế hoạch điều trị. Ghi hình mô phỏng 99mTc-MAA planar (2D) là phương pháp kinh điển và đã được ứng dụng rộng rãi trong thực hành [7]. Tuy nhiên, hình ảnh 2D planar bị chồng lấp nên hạn chế trong đánh giá shunt gan – phổi, khó xác định thể tích u cần điều trị và ranh giới khối u, đặc biệt là khi điều trị nhiều khối u bị chồng lấp cũng như một khối u được chi phổi bởi nhiều nhánh mạch nuôi. Chụp xạ hình 99mTc2 MAA bằng SPECT/CT được ứng dụng trong vòng 10 năm gần đây đã khắc phục được những nhược điểm của xạ hình 99mTc-MAA planar truyền thống trong mô phỏng điều trị. SPECT/CT là sự kết hợp giữa hình ảnh chức năng cắt lớp đơn photon (SPECT) với giải phẫu (CT) và dựng hình 3D cho phép xác định chính xác hơn shunt gan – phổi, thể tích khối u cần điều trị, bờ viền của khối u, ranh giới của khối u hoặc một khối u có nhiều mạch nuôi. Vì vậy, mô phỏng, lập kế hoạch điều trị trên 99mTc-MAA SPECT/CT được cho là chính xác hơn so với hình ảnh planar truyền thống. Tuy nhiên, còn ít nghiên cứu đề cập đến so sánh giá trị của 99mTc-MAA SPECT/CT và planar trong mô phỏng, lập kế hoạch điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu được công bố trước đây. Nghiên cứu của Kao và cs (2012) bước đầu cho thấy SPECT/CT mô phỏng xạ trị bằng hạt vi cầu resin gắn 90Y chọn lọc vào từng phần của khối u có tỷ lệ đáp ứng tốt ở 8/10 bệnh nhân [8]. Kết quả nghiên cứu của Garin và cs (2017) cho rằng liều điều trị vào khối u (Dtumor) ước tính trên hình ảnh 99mTc-MAA SPECT/CT có thể dự báo đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư gan điều trị hạt thủy tinh gắn 90Y [5]. Tại Việt Nam, công bố của nhóm nghiên cứu tại bệnh viện TƯQĐ 108 (2021) và Bệnh viện Bạch Mai (năm 2020) đã bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của ung thư gan bằng hạt vi cầu resin 90Y và chỉ sử dụng hình ảnh 99mTc-MAA planar để mô phỏng, lập kế hoạch [9, 10]. Chính vì những lý do đã nêu ở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và so sánh các thông số trên 99mTc-MAA planar và SPECT/CT trong lập kế hoạch điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng hạt vi cầu resin 90Y.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa một số thông số trên xạ hình 99mTcMAA planar và SPECT/CT trong dự báo đáp ứng khối u điều trị bằng hạt vi cầu resin 90Y

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SPECT/CT 99mTc-MAA TRONG TẮC MẠCH XẠ TRỊ BẰNG HẠT VI CẦU RESIN GẮN YTTRIUM-90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………….3
1.1. KHÁI QUÁT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UBTG NGUYÊN
PHÁT ……………………………………………………………………………………3
1.1.1. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan …………………………………….3
1.1.2. Đánh giá giai đoạn UBTG………………………………………………………6
1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan ……………………………………..7
1.2. TẮC MẠCH XẠ TRỊ VỚI YTTRIUM-90 (90Y) TRONG ĐIỀU TRỊ
UBTG…………………………………………………………………………………. 10
1.2.1. Nguyên lý điều trị của 90Y trong ung thư gan ………………………….10
1.2.2. Chỉ định điều trị tắc mạch xạ trị …………………………………………….13
1.2.3. Các bước điều trị tắc mạch xạ trị (TARE)……………………………….15
1.2.4. Đánh giá đáp ứng điều trị ung thư gan ……………………………………17
1.2.5. Tai biến và biến chứng của kỹ thuật tắc mạch xạ trị …………………18
1.2.6. Hiệu quả tắc mạch xạ trị trong điều trị ung thư gan………………….19
1.3. VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH 99mTc-MAA TRONG LẬP KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………………………. 21
1.3.1. Nguyên lý……………………………………………………………………………21
1.3.2. Mục đích và các bước lập kế hoạch điều trị trên xạ hình 99mTcMAA………………………………………………………………………………….231.3.3. Các phương pháp tính liều điều trị hạt vi cầu resin gắn 90Y ………29
1.3.4. Vai trò của 99mTc- MAA SPECT/CT và các thông số lập kế hoạch
điều trị TARE trong tiên lượng đáp ứng và thời gian sống thêm .32
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ XẠ HÌNH 99mTc-MAA TRONG LẬP
KẾ HOẠCH TẮC MẠCH XẠ TRỊ VỚI HẠT VI CẦU GẮN 90Y … 35
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới …………………………………………35
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam………………………………………..37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu (theo hướng dẫn của
hội Gan mật Châu Âu 2017): ………………………………………………..39
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu (cho mục tiêu nghiên
cứu 1)…………………………………………………………………………………39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu (tham khảo hướng
dẫn của hội Gan mật Châu Âu 2017) ……………………………………..40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: …………………………………………………………….41
2.2.2. Tính cỡ mẫu:……………………………………………………………………….41
2.2.3. Các bước tiến hành : …………………………………………………………….41
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………. 52
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU………………………………………………………. 53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….55
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ……… 55
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA 99mTc-MAA PLANAR VÀ SPECT/CT
………………………………………………………………………………………….. 58
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ TRÊN XẠ HÌNH 99mTcMAA PLANAR VÀ SPECT/CT TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG
KHỐI U………………………………………………………………………………. 72Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………86
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG
NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………….. 86
4.4.1. Đặc điểm tuổi, giới tính………………………………………………………..86
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ, tình trạng xơ gan, giai đoạn bệnh
theo BCLC………………………………………………………………………….86
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH KHỐI U GAN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ ………… 88
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH 99mTc-MAA PLANAR VÀ SPECT/CT …… 90
4.3.1. Đặc điểm hình ảnh khối u trên SPECT/CT đối chiếu với planar ..90
4.3.2. Phát hiện shunt ngoài gan……………………………………………………..93
4.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ TRÊN
XẠ HÌNH 99mTc-MAA …………………………………………………………. 94
4.4.1. Shunt gan – phổi………………………………………………………………….94
4.4.2. Chỉ số TNr ………………………………………………………………………….96
4.4.3. Ước tính liều chiếu vào khối u (Dtumor), gan lành (Dliver) và phổi
(Dlung)……………………………………………………………………………..100
4.4.4. Vai trò của 99mTc MAA SPECT/CT trong chỉ định điều trị
hạt vi cầu…………………………………………………………………………..104
4.5. ĐÁP ỨNG KHỐI U ………………………………………………………………. 105
4.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐÁP ỨNG KHỐI U VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG ………………………………………………………………………. 106
4.6.1. Mối liên quan giữa đáp ứng khối u và giai đoạn BCLC ………….106
4.6.2. Mối liên quan giữa đáp ứng khối u, số nhánh động mạch nuôi khối
u được điều trị……………………………………………………………………108
4.6.3. Mối liên quan giữa đáp ứng khối u và huyết khối tĩnh mạch cửa
tăng hoạt tính phóng xạ trên 99mTc-MAA ……………………………..109
4.7. ĐÁP ỨNG KHỐI U VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH KHỐI U TRÊN
PLANAR VÀ SPECT/CT…………………………………………………….. 1114.8. ĐÁP ỨNG KHỐI U VÀ CÁC THÔNG SỐ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU
TRỊ TRÊN PLANAR VÀ SPECT/CT ……………………………………. 113
4.8.1. Mối liên hệ giữa đáp ứng khối u và thể tích…………………………..113
4.8.2. Mối liên hệ giữa đáp ứng khối u và chỉ số TNr planar và
SPECT/CT………………………………………………………………………..114
4.8.3. Mối liên hệ giữa đáp ứng khối u và chỉ số Dtumor planar &
SPECT/CT………………………………………………………………………..115
4.9. GIÁ TRỊ DỰ BÁO ĐÁP ỨNG KHỐI U CỦA CHỈ SỐ LẬP KẾ
HOẠCH ĐIỀU TRỊ TRÊN PLANAR VÀ SPECT/CT………………. 118
4.10. BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ…………………………………………….. 120
4.11. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU …………………………………………… 121
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………122
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………..124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC…………….125
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………125
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………..126
HỒ SƠ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU……………………………………………………….147
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo mRECIST [61, 62] ………………….. 18
Bảng 1.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp tính liều BSA[79] …………… 30
Bảng 1.3. Ưu và nhược điểm của phương pháp tính liều từng phần (partition
model) [79] …………………………………………………………………………. 32
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị khối u theo mRECIST [62] ……………… 49
Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn theo Barcelona [22] ………………………………… 50
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân nghiên cứu………………. 55
Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, giai đoạn bệnh Barcelona và các
phương pháp điều trị…………………………………………………………….. 56
Bảng 3.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng……………………………………………. 57
Bảng 3.4. Đặc điểm hình ảnh khối u gan trước điều trị……………………………. 57
Bảng 3.5. So sánh đặc điểm hình ảnh khối u và huyết khối trên 99mTc- MAA
SPECT/CT và planar ……………………………………………………………. 58
Bảng 3.6. So sánh các ngưỡng shunt gan-phổi trên 99mTc MAA SPECT/CT và
planar …………………………………………………………………………………. 59
Bảng 3.7. So sánh các ngưỡng tỉ số TNr ước tính trên hình ảnh 99mTc MAA
SPECT/CT và planar ……………………………………………………………. 61
Bảng 3.8. So sánh TNr của khối u có thể tích khác nhau trên hình ảnh 99mTcMAA planar và SPECT/CT…………………………………………………… 63
Bảng 3.9. Liều chiếu vào khối u ước tính được trên hình ảnh 99mTc-MAA
planar và SPECT/CT ……………………………………………………………. 67
Bảng 3.10. So sánh liều chiếu tại khối u với thể tích u khác nhau trên hình ảnh
99mTc-MAA planar và SPECT/CT………………………………………….. 70
Bảng 3.11. So sánh liều chiếu vào phổi và gan lành trên hình ảnh 99mTc-MAA
planar và SPECT/CT ……………………………………………………………. 71
Bảng 3.12. Một số đặc lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị TARE
………………………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.13. Đặc điểm đáp ứng khối u ……………………………………………………. 73
Bảng 3.14. Hoạt độ phóng xạ 90Y ở bệnh nhân được điều trị …………………… 73Bảng 3.15. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh theo BCLC và tỷ lệ đáp ứng
khối u …………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số nhánh động mạch nuôi khối u được điều trị
trên 99mTc MAA- SPECT/CT và đáp ứng khối u ……………………… 75
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đặc điểm phân bố phóng xạ tại khối u trên
hình ảnh 99mTc-MAA planar, SPECT/CT với đáp ứng điều trị…… 75
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa hoại tử của khối u trên hình ảnh 99mTc-MAA
SPECT/CT, planar với đáp ứng điều trị ………………………………….. 76
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa huyết khối tăng hoạt tính phóng xạ trên
SPECT/CT và đáp ứng điều trị………………………………………………. 77
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể tích khối u và đáp ứng khối u …………….. 77
Bảng 3.21. Liều chiếu vào khối u trên planar và giá trị dự báo đáp ứng điều
trị……………………………………………………………………………………….. 82
Bảng 3.22. Liều chiếu vào khối u trên SPECT/CT và giá trị dự báo đáp ứng
khối u …………………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.23. Phân tích đa biến một số đặc điểm hình ảnh và thông số lập kế
hoạch điều trị trên 99mTc-MAA planar dự báo đáp ứng khối u …… 85
Bảng 3.24. Phân tích đa biến một số đặc điểm hình ảnh và thông số lập kế
hoạch điều trị trên 99mTc-MAA SPECT/CT dự báo đáp ứng khối u
………………………………………………………………………………………….. 85
Bảng 4.1. Tỷ lệ (%) phát hiện tăng hoạt tính phóng xạ tại huyết khối……….. 93
Bảng 4.2. Vị trí, tần suất shunt ngoài gan trong ổ bụng hay gặp ………………. 94
Bảng 4.3. Các phương pháp và hình ảnh ứng dụng để ước tính TNr…………. 98
Bảng 4.4. Ngưỡng Dtumor tối thiểu tăng hoạt tính phóng xạ vào khối u …. 103
Bảng 4.5. Kết quả đánh giá đáp ứng khối u ở một số nghiên cứu gần đây .. 107
Bảng 4.6. Mối liên quan giữa đặc điểm tăng hoạt tính phóng xạ 99mTc-MAA
và đáp ứng khối u ………………………………………………………………. 113
Bảng 4.7. Mối liên quan giữa Dtumor và đáp ứng điều trị ở các nghiên cứu
………………………………………………………………………………………… 116
Bảng 4.8. Dtumor và độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự báo đáp ứng điều trị .. 118DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu……… 56
Biểu đồ 3.2. So sánh shunt gan-phổi (LSF) trên hình ảnh 99mTc MAA planar
và SPECT/CT ………………………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.3. So sánh TNr trên hình ảnh 99mTc MAA planar và SPECT/CT 61
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan r giữa chỉ số TNr trên 99mTc-MAA SPECT/CT
(A) và planar (B) và thể tích khối u. …………………………………. 63
Biểu đồ 3.5. So sánh chỉ số TNr của khối UBTG phân bố phóng xạ đều và
không đều trên 99mTc-MAA SPECT/CT và planar ……………… 64
Biểu đồ 3.6. So sánh chỉ số TNr của khối u hoại tử và u không hoại tử trên
99mTc-MAA SPECT/CT và planar ……………………………………. 65
Biểu đồ 3.7. So sánh liều chiếu vào khối u ước tính được trên hình ảnh
99mTc-MAA planar và SPECT/CT ……………………………………. 67
Biểu đồ 3.8. So sánh chỉ số Dtumor của khối u phân bố phóng xạ đều và
không đều trên 99mTc-MAA SPECT/CT và planar ……………… 68
Biểu đồ 3.9. So sánh Dtumor của khối u hoại tử và không hoại tử trên hình
ảnh 99mTc-MAA SPECT/CT và planar………………………………. 69
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan tuyến tính giữa Dtumor và thể tích khối u trên
hình ảnh 99mTc-MAA SPECT/CT (A) và planar (B)……………. 70
Biểu đồ 3.11. Tác dụng phụ và tử vong trong thời gian theo dõi………………. 74
Biểu đồ 3.12. So sánh thể tích khối u được điều trị ở bệnh nhân đáp ứng và
không đáp ứng. ………………………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.13. So sánh TNr trên hình ảnh 99mTc-MAA planar và SPECT/CT
của nhóm đáp ứng và không đáp ứng điều trị. ……………………. 79
Biểu đồ 3.14. So sánh Dtumor trên hình ảnh planar và SPECT/CT của nhóm
đáp ứng và không đáp ứng. ……………………………………………… 80
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC biểu hiện giá trị của Dtumor ước tính trên
99mTc-MAA planar, SPECT/CT trong dự báo đáp ứng khối u. 8