Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III kèm nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi.Ung thư dạ dày là loại ung thư thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam, Theo Globocan năm 2020 tỷ lệ ung thư dạ dày mắc mới xếp hàng thứ năm trên thế giới chiếm 5,6%, số ca tử vong năm 2020 đứng thứ tư chiếm 7,7%. Trong đó tỷ lệ mắc mới ở Mỹ chiếm 2,7%, Châu Âu chiếm 12,5%, 75,3% trường hợp là ở châu Á. Tỷ lệ tử vong ở Mỹ chiếm 1,7%, Châu Âu chiếm 12,6% và Châu Á là 74,8%. Ở Việt Nam, xuất độ mắc ung thư dạ dày đứng hàng thứ tư sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư vú. Đứng thứ ba ở cả nam giới và nữ giới [126]. Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn tiến xa. Theo Nguyễn Quang Thái [24], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [11] bệnh nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5%, 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở giai đoạn IV. TheoVõ Duy Long [16] có 44,7% bệnh nhân ung thư dạ dày ở giai đoạn III.

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994 tại Nhật Bản [75]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban đầu về điều trị ung thư dạ dày [81], [128], [140]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ mở [2], [13], [52].
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [45], [75], [81], [108]. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn III (theo JGCA), trên thế giới có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng so sánh giữa mổ nội soi với mổ mở và cho thấy bước đầu có một số lợi ích của phẫu thuật nội soi [36], [46], [58], [139], [149]. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS đối với ung thư dạ dày giai đoạn III. Kết quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục13 nhanh… [71], [72], [73]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ mẫu không lớn [33], [34], [69], [111], [124].
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [2] (năm 2006, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [11] (năm 2003, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp [13] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [7] (năm 2008, Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [27] (năm 2012, Bệnh viện Việt Đức), Lê Mạnh Hà [8] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [20] (năm 2014, Bệnh viện Việt Đức), Hồ Chí Thanh [23] (năm 2016, Bệnh viện Quân Y 103), Võ Đuy Long [16] (năm 2017, Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM), Phạm Văn Nam [17] (Bệnh viện Quân Y 103 và Bệnh viện Quân Y 108)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày. Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy nhiều báo cáo về cắt dạ dày nội soi và nạo hạch trong ung thư dạ dày giai đoạn III ở Việt Nam. Tại Đồng bằng Sông Cửu Long chưa có báo cáo nào về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày mặc dù có nhiều Bệnh viện thực hiện phẫu thuật này. Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III kèm nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày giai đoạn III trên
bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ vàBệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III kèm nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu của dạ dày ……………………………………………………………………………………3
1.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn III ………………………………………………………..11
1.3. Điều trị ung thư dạ dày……………………………………………………………………………….20
1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày…………………………………. 20
1.3.2. Hóa trị trong ung thư dạ dày……………………………………………………………………..31
1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày trên thế giới và
Việt Nam…………………………………………………………………………………………………………31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………..40
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………………40
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………….40
2.3. Phân tích số liệu và xử lý thống kê……………………………………………………………….56
2.4. Quan điểm về y đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….56
Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………………………… 58
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày giai đoạn III ………………. 58
3.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………58
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn III ………………………………………..60
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn III …………………………………..62
3.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư dạ dày giai đoạn III ………………………………..63
3.1.5. Giai đoạn bệnh ung thư dạ dày giai đoạn III ……………………………………………..63
3.1.6. Đặc điểm thương tổn ung thư dạ dày giai đoạn III ……………………………………..653.2. Kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III …………………………………………………66
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn III ………………………………………….66
3.2.2. Hóa trị sau mổ ung thư dạ dày giai đoạn III ……………………………………………….72
3.2.3. Tái phát, di căn sau mổ ung thư dạ dày giai đoạn III …………………………………..72
3.2.4. Thời gian sống thêm sau mổ và các yếu tố liên quan ung thư dạ dày giai đoạn III
………………………………………………………………………………………………………………….. 73
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………….82
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày giai đoạn III …………………82
4.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………82
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh kèm theo ung thư dạ dày giai đoạn III …………84
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn III …………………………………..86
4.1.4. Đặc điểm thương tổn ung thư dạ dày giai đoạn III ……………………………………..88
4.2. Kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III …………………………………………………92
4.2.1. Kết quả phẫu thuật…………………………………………………………………………………..92
4.2.2. Kết quả về phương diện ung thư học ……………………………………………………….105
4.2.3. Tái phát, di căn sau mổ…………………………………………………………………………..108
4.2.4. Thời gian sống thêm sau mổ và các yếu tố liên quan………………………………….109
4.2.5. Một số lưu ý về kỹ thuật mổ …………………………………………………………………..113
4.2.6. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………………………116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..118
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………… 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chặng hạch JGCA 3rd ……………………………………………………………………………20
Bảng 1.2. Giai đoạn JGCA 3rd……………………………………………………………………………….20
Bảng 1.3. Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày…………………………………………26
Bảng 3.1. Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm………………………………………………….58
Bảng 3.2. Xuất độ các triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………60
Bảng 3.3. Tiền căn bệnh lý nội khoa………………………………………………………………………61
Bảng 3.4. Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện ………………………………………………..62
Bảng 3.5. Vị trí u trong nội soi dạ dày và giải phẫu bệnh trước mổ ……………………………62
Bảng 3.6. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng………………………………………………………..63
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ …………………………………………………………….63
Bảng 3.8. Giai đoạn T, N, TNM trước mổ ………………………………………………………………64
Bảng 3.9. Tỉ lệ giai đoạn T, N, TNM sau mổ…………………………………………………………..64
Bảng 3.10. Giai đoạn bệnh theo JGCA 3rd sau mổ………………………………. ………65
Bảng 3.11. Vị trí thương tổn trong mổ theo JGCA …………………………………………………..65
Bảng 3.12. So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b……………………67
Bảng 3.13. So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần…………67
Bảng 3.14. So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b…………………67
Bảng 3.15. So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần ……..68
Bảng 3.16. So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b.. 68
Bảng 3.17. So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b ………….69
Bảng 3.18. So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b………69
Bảng 3.19. So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ…………..70
Bảng 3.20. So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4b và dưới T4b……………70
Bảng 3.21. So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ …………..70
Bảng 3.22. Các biến chứng xảy ra sau mổ ………………………………………………………………71
Bảng 3.23. Hóa trị hỗ trợ sau mổ …………………………………………………………………………..72
Bảng 3.24. Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ ………………….74
Bảng 3.25. Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi ……………………..74
Bảng 3.26. Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA……………………………………………….75
Bảng 3.27. Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB ………………………………………………..75
Bảng 3.28. Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC ……………………………………………….76Bảng 3.29. So sánh sống còn theo giai đoạn IIIB và IIIC theo Kaplan- Meier …………….76
Bảng 3.30. Thời gian sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho ………………………………77
Bảng 3.31. Thời gian sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào …………………………………78
Bảng 3.32. Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn …………………………..78
Bảng 3.33. Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T…………………………………………..79
Bảng 3.34. Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi…………………………………………….80
Bảng 3.35. Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và không tai biến, biến chứng …..80
Bảng 3.36. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm sau mổ …………81
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng chung ……………………………………………………………….94
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ …………………………………………………………..97
Bảng 4.3. So sánh thời gian mổ……………………………………………………………………………100
Bảng 4.4. So sánh lượng máu mất………………………………………………………………………..102
Bảng 4.5. So sánh thời gian nằm viện …………………………………………………………………..104
Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ sống còn…………………………………………………………………………..1

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi …………………………………………………………………………….59
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ………………………………………………………………………………59
Biểu đồ 3.3. Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể ………………………………………………………60
Biểu đồ 3.4. Phân bố ASA…………………………………………………………………………………….61
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ các phương pháp mổ…………………………………………………………………..66
Biểu đồ 3.6. Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn IIIB và IIIC theo Kaplan – Meier.77
Biểu đồ 3.7. Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho theo Kaplan- Meier….77
Biểu đồ 3.8. Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo Kaplan- Meier…….78
Biểu đồ 3.9. Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn theo Kaplan- Meier.79
Biểu đồ 3.10. Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan- Meier……………79
Biểu đồ 3.11. Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan- Meier……………..80
Biểu đồ 3.12. Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có tai biến, biến
chứng theo Kaplan- Meier…………………………………………………………………………………….8111
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể giải phẫu dạ dày ……………………………………………………………………….. 4
Hình 1.2. Ba vùng của dạ dày ………………………………………………………………………………… 4
Hình 1.3. Các động mạch cung cấp máu cho dạ dày …………………………………………………. 6
Hình 1.4. Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày ……………………………………………………… 8
Hình 1.5. Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái………………………………………………………………. 8
Hình 1.6. Sơ đồ hạch bạch huyết từ nhóm 1 đến nhóm 16 ……………………………………….. 10
Hình 1.7. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày ………………………………………………… 11
Sơ đồ 1.1. Phác đồ điều trị ung thư dạ dày …………………………………………………………….. 21
Hình 1.8. Cắt phần xa dạ dày ……………………………………………………………………………….. 23
Hình 1.9. Cắt phần gần dạ dày ……………………………………………………………………………… 23
Hình 1.10. Cắt toàn bộ dạ dày………………………………………………………………………………. 24
Phác đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 41
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………………………….. 50
Hình 2.2. Vị trí trocar………………………………………………………………………………………….. 50
Hình 2.3. Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b…………………………………………….. 52
Hình 2.4. Sau nạo hạch nhóm 10 và 11 …………………………………………………………………. 53
Hình 2.5. Bệnh phẩm sau mổ ……………………………………………………………………………….. 54
Hình 2.6. Bệnh phẩm sau mổ ………………………………………………………………………………..