Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.Sốc nhiễm khuẩn là một bênh lý nặng, thường gặp trong khoa Hồi sức cấp cứu. Ngày nay, ở các nước phát triển tuy đã có nhiều tiến bộ về điều trị, nhưng tỷ lê tử vong trong sốc nhiễm khuẩn còn cao, khoảng 40 – 80% theo đa số các tác giả [5], [6], [20], [43], [73]. Kết quả điều trị phụ thuộc vào kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động và điều chỉnh các rối loạn chức năng, trong đó có rối loạn chức năng của hê thống đông máu [14], [39], [61], [69], [83]. Tuy nhiên, không thể điều chỉnh được các rối loạn đông máu một cách có hiệu quả, nếu không đánh giá được chính xác và đầy đủ các rối loạn này [9], [22]. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã được đề cập đến từ lâu.

– Sanarelli và Schwaztmann (1928) tiêm độc tố vi khuẩn vào súc vật gây nên những biểu hiện của đông máu rải rác trong lòng mạch.
– Little (1959) nêu lên tầm quan trọng của đông máu rải rác trong lòng mạch trong các bệnh nhiễm khuẩn. Từ đó nhiều công trình nghiên cứu về đông máu rải rác trong lòng mạch trong các bệnh nhiễm khuẩn đã được công bố.
– Corrigan và cộng sự (1968) nêu hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch trong nhiễm khuẩn huyết do enterobacteria.
– Bạch Quốc Tuyên (1979) nêu hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch và điều trị bằng heparin trong sốt rét và viêm não do não mô cầu. Ngày nay nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu đông máu ở mức phân tử, các tác giả đã chứng minh được rằng trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều có hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu và sự suy yếu của hệ thống chống đông máu, dưới sự tác động của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn thông qua vai trò của tế bào nội mạc, bạch cầu, tiểu cầu, các chất kích thích hoạt hóa cytokine [42], [52], [68]. 
Theo Williams Hematology (1995) bênh lý nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch [21]. Theo nghiên cứu của Rangel-Fransto ở Mỹ tỷ lê đông máu rải rác trong lòng mạch xảy ra ở 38% bênh nhân sốc nhiễm khuẩn [72]. Rối loạn đông máu trong sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân làm cho diễn biến sốc thêm phức tạp, tạo nên vòng xoắn bênh lý [26], [58], [65], [86]. Mặc dù đã có những điều kiên chữa trị rất đầy đủ như ở Mỹ nhưng tỉ lê tử vong của các trường hợp đông máu rải rác trong lòng mạch vẫn còn cao 42-86% [21]. Phát hiên sớm rối loạn đông máu, cũng như diễn biến của nó trong quá trình điều trị, sẽ cung cấp những thông tin quí giá, giúp cho các bác sỹ lâm sàng có cơ sở để đánh giá vàkịp thời điều chỉnh các rối loạn đông máu một cách có hiệu quả.
Do tính chất trầm trọng và sự thường gặp của rối loạn đông máu trong sốc nhiễm khuẩn, cho đến nay chúng ta vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn“, nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Nhận xét hiệu quả các biên pháp điều trị rối loạn đông máu ở bênh
nhân sốc nhiễm khuẩn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Tiếng Việt:
1. Nguyễn Đạt Anh, Vũ Văn Đính (1993), “Sử dụng thuốc làm tăng co bóp cơ tim trong ®iÒu trị sốc nhiễm khuẩn”, Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, Hà Nôi, tr. 101-122.
2. Trần Văn Bé (1998), “Đông máu nôi mạch lan toả và đông máu tiêu thụ”, Lâm sàng huyết học, Nhà xuất bản Y học, Tập 2, tr. 266-269.
3. Ngô Minh Biên (2003), Theo dõi biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim trong xử trí sốc nhiễm khuẩn, Luận văn bác sỹ nôi trú bênh viên.
4. Nguyễn Gia Bình, Vũ Văn Đính (1993), “Điòu trị sốc nhiễm khuẩn”, Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, Hà Nôi, 122-131.
5. Nguyễn Gia Bình, Vũ Văn Đính (1993), “Môt số nhận xét trên 40 bênh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa A9 Bênh viên Bạch Mai”, Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, Hà Nôi, tr. 80-86.
6. Vũ Văn Đính (1995), “Sốc nhiễm khuẩn”, Hồi sức cấp cứu, Tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nôi, tr. 90-98.
7. Vũ Văn Đính, Phạm Khuê (1985), ” Sốc nhiễm khuẩn”, Cấp cứu nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nôi, tr. 117-124.
8. Nguyễn Thị Thu Hà (1996), “Những sản phẩm thoái giáng của fibrinogen, fibrin và kỹ thuật phát hiên”, Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân, tr. 134-139.
9. Nguyễn Thị Thu Hà (1999), ” Biểu hiên kết quả những xét nghiêm Đông máu trong bênh lý ®ông máu”, Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân, tr. 142-149. 
10. Trần Văn Hưng (1998), Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Huế’năm 1997-1998, Luận văn thạc sĩ y dược, Hà Nôi.
11. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999), “Cầm máu-đông máu”, Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 291-334.
12. Phạm Thị Khuê (1997), Sự liên quan của nồng đô lactac máu với mức đô nặng và tiên lượng bệnh nhân sốc, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nôi.
13. Lê Văn Ký (1996), Đánh giá tác dụng của Noradrenalin truyền tĩnh mạch trong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược.
14. Phùng Nam Lâm (1995), Đánh giá tác dụng của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược.
15. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình Ái (1997), “Chẩn đoán môt rối loạn cầm máu – đông máu”, Cầm máu – Đông máu kỹ thuật và ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng, tr. 788-811.
16. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình Ái (1997), “Môt số vấn đề về lý thuyết cầm máu – đông máu”, Cầm máu – Đông máu kỹ thuật và ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng, tr. 5-106.
17. Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Đình Ái (1997), “Nôi mô và cầm máu”, Cầm máu – Đông máu kỹ thuật và ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng, tr. 107-122.
18. Nguyễn Thị Nữ (2004), “Tăng đông và huyết khối”, Bài giảng huyết học – truyền máu”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nôi, tr. 243-250.
19. Bùi Thị Phương( 2000), Đánh giá tác dụng của dung dịch Natriclorua 9%o và hydroxyethyl -starch 6% trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn bác sỹ CK2. 
20. Nguyễn Thụ (1993), “Sốc trong bênh sỏi đường mật”, Tài liệu hôi thảo quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, Hà Nôi, tr. 69-74.
21. Nguyễn Anh Trí (2002), “Đông máu rải rác trong lòng mạch”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 138-179.
22. Nguyễn Anh Trí (2002), “Sinh lý quá trình đông máu và tiêu fibrin”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 40-81.
23. Nguyễn Ngọc Trọng (2001), Đánh giá tác dụng của dopamin và phối hợp dopamin với noradrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II.
24. Đặng Quốc Tuấn (1993), “Sinh bênh học của sốc nhiễm khuẩn”, Tài liệu hôi thảo Quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, tr. 94-100.
25. Cung Thị Tý (2004), “Cơ chế đông – cầm máu và các xét nghiêm thăm dò”, Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nôi, tr. 7-81.
26. Cung Thị Tý (2004), “Hôi chứng mất sợi huyết – đông máu rải rác trong lòng mạch”, Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nôi, tr. 236.242.
27. Trần Cầm Vinh (1999), “Điều hòa đông máu, thuốc điều chỉnh môt số bênh lý đông máu”, Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân, tr. 150-156.
28. Trần Cầm Vinh (2000), Bệnh lý đông cầm máu mắc phải, Công trình nghiên cứu y học quân sự, Học viên Quân y, số 3, tr. 44-46.

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.1. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn 3
1.1.2. Khái niêm và tiêu chuẩn chẩn đoán SNK 4
1.2. Sinh lý của quá trình đông máu 7
1.2.1. Các yếu tố đông máu 7
1.2.2. Cơ chế’ đông máu 9
1.2.3. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 13
1.3. Rối loạn đông máu ở bênh nhân SNK 15
1.3.1. Thay đổi hê thống đông máu ở bênh nhân SNK 15
1.3.2. Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bênh nhân SNK 21
1.3.3. các yếu tố thuận lợi cho quá trình RLĐM 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế’ nghiên cứu 32
2.2.2. Phương tiên và địa điểm nghiên cứu 32
2.2.3. Các bước tiến hành 32
2.2.4. Các xét nghiêm đánh giá chức năng đông máu 35
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC và tiêu sợi huyết thứ phát 39
2.2.6. Điều trị RLĐM ở bênh nhân SNK 40
2.2.7. Đánh giá suy đa tạng (MOFS) 43
2.3. Xử lý số liêu 43
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 44
3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, lâm sàng của nhóm nghiên cứu 44 
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 44
3.1.2. Ô nhiễm khuẩn, tỷ lê tử vong và kết quả cấy máu 46
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 48
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng RLĐM ở bênh nhân SNK 50
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 50
3.2.2. Kết quả xét nghiêm đông máu 51
3.2.3. Tỷ lê và đặc điểm RLĐM ở nhóm bênh nhân nghiên cứu 55
3.2.4. Mối liên quan giữa DIC với suy đa tạng và tử vong 58
3.3. Nhận xét hiệu quả của các biên pháp điều trị RLĐM ở bênh nhân
sốc nhiễm khuẩn 62
3.3.1. Các biên pháp điều trị RLĐM được áp dụng 62
3.3.2. Liều lượng và thời gian điều trị 61
3.3.3. So sánh một số chỉ số xét nghiêm đông máu trước và sau
điều trị 63
Chương 4: Bàn luận 64
4.1. Đặc điểm bênh nhân nghiên cứu 64
4.1.1. Tuổi và giới 64
4.1.2. Đường vào (ổ nhiễm khuẩn), kết quả cấy máu và tỷ lê
tử vong 64
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viên 65
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng RLĐM ở bênh nhân SNK 67
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 67
4.2.2. Kết quả các xét nghiêm về đông máu 68
4.2.3. Đặc điểm RLĐM ở nhóm bênh nhân nghiên cứu 72
4.2.4. Mối liên quan giữa DIC với suy đa tạng và tử vong 75
4.3. Nhận xét hiêu quả của các biên pháp điều trị RLĐM ở bênh nhân
sốc nhiễm khuẩn 77
4.3.1. Các biên pháp điều trị được áp dụng 77
4.3.2. Nhận xét các chỉ số xét nghiêm đông máu ở bênh nhân SNK
trước và sau điều trị 78
Kết luận 83
Kiến nghị 85
Tài liêu tham khảo
Phụ lục