Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.Bỏng là một tai nạn thường gặp trong lao động và sinh hoạt. Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 180.000 người tử vong do bỏng, trong đó hai phần ba nạn nhân ở Châu Phi và Đông Nam Á [1]. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị như hồi sức dịch thể, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng sớm, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bỏng hô hấp cùng với các biện pháp tiên tiến điều trị tại chỗ tổn thương bỏng, tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân  bỏng nặng vẫn còn cao [2]. Một trong những “chìa khóa” quan trọng gây nên diễn biến bất lợi dẫn đến biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng đó là tình trạng rối loạn chuyển hóa. 

Đáp ứng tăng chuyển hóa bắt đầu từ 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng, ngay sau thời kỳ sốc bỏng, đạt tới mức tối đa vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 sau bỏng, sau đó giảm dần tùy thuộc vào diện tích bỏng, tốc độ che phủ và đóng kín tổn thương. Tuy nhiên, mức độ chuyển hoá vẫn còn duy trì ở mức cao hơn bình thường khi quá trình liền vết thương đã hoàn thành, thậm chí kéo dài tới hai năm sau bỏng. Mức độ tăng chuyển hóa trong bỏng được coi là lớn nhất so với bất kỳ loại chấn thương hay phẫu thuật nào khác [2], [3], [4]. Mặc dù đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng là nhằm bảo vệ cơ thể trước tổn thương bỏng. Tuy nhiên, tăng chuyển hóa nặng và kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm chậm quá trình liền vết thương, kéo dài thời gian hồi phục, gia tăng chi phí điều trị, biến chứng và tử vong. 
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều nghiên cứu tập trung vào vai trò của các hormone chuyển hoá trong đó có các catecholamine, cortisol, insulin, hormone tăng trưởng… một số khác tập trung vào vai trò các cytokine như Interleukin 6, Interleukin 1, sự biến đổi gen [2], [4], [5], [6]. Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứng tăng chuyển hoá cũng đã và đang được nghiên cứu, trong đó vai trò của thuốc chẹn beta (propranolol dùng đơn độc hoặc kết hợp) đối với tiêu hao năng lượng, chuyển hoá các chất dinh dưỡng, quá trình liền vết thương, diễn biến bệnh lý và kết quả điều trị đã được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm bỏng ở các nước phát triển đặc biệt trên đối tượng trẻ em bỏng nặng [7], [8], [9].
         Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu có đề cập đến một số khía cạnh của rối loạn chuyển hóa sau bỏng [4], [10], [11]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm rối loạn chuyển hóa cũng như vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng” với các mục tiêu:
1.    Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng
2.    Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng    3
1.1.1. Đại cương bệnh bỏng    3
1.1.2. Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng    4
1.1.3. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng    5
1.1.4. Cơ chế tăng chuyển hóa trong bỏng    11
1.1.5. Hậu quả của tăng chuyển hóa trong bỏng    15
1.2. Chuyển hóa năng lượng và các phương pháp đo tiêu hao năng lượng    16
1.2.1.  Chuyển hóa năng lượng, tỷ lệ chuyển hóa    16
1.2.2. Các phương pháp đo tiêu hao năng lượng    17
1.3. Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng    19
1.3.1. Các phương pháp không dùng thuốc.    19
1.3.2. Các phương pháp dùng thuốc    22
1.4. Sử dụng propranolol điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng    26
1.4.1. Thuốc propranolol    26
1.4.2. Cách thức sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng    28
1.5. Nghiên cứu trên thế giới về tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng    30
1.6. Nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng ở Việt Nam    32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    34
2.1. Đối tượng nghiên cứu    34
2.2. Phương tiện nghiên cứu    34
2.2.1. Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ    34
2.2.2. Cân điện tử scaletronix (Mỹ)    35
2.2.3. Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân    35
2.2.4. Máy xét nghiệm máu    36
2.2.5. Thuốc Dorocardyl (Propranolol)    37
2.2.6. Thuốc và vật liệu điều trị toàn thân, tại chỗ tổn thương bỏng    38
2.3. Phương pháp nghiên cứu    38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    38
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    39
2.3.3. Cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu    39
2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá    40
2.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân bỏng    40
2.4.2. Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa sau bỏng nặng    43
2.4.3. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol    51
2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu    56
2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu    56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    58
3.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa của bệnh nhân bỏng nặng    59
3.2.1. Biến đổi nhịp tim và thân nhiệt    59
3.2.2. Đặc điểm cân nặng, tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và các yếu tố liên quan    60
3.2.3. Biến đổi nồng độ huyết thanh của một số hormone chuyển hóa và IL-1β    65
3.2.4. Biến đổi một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng    71
3.2.5. Biến đổi kích thước gan sau bỏng nặng    81
3.3. Tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng    82
3.3.1. Sử dụng propranolol điều trị bệnh nhân bỏng nặng    82
3.3.2. Tác dụng trên một số chỉ tiêu lâm sàng    83
3.3.3 Tác dụng trên một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng    86
3.3.4. Tác dụng trên cân nặng và tiêu hao năng lượng lúc nghỉ    90
3.3.5. Biến đổi kích thước gan    91
3.3.6. Thời gian và chi phí điều trị    92
3.3.7. Các biến chứng và kết quả điều trị    92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    93
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính    93
4.1.2. Đặc điểm về diện tích bỏng, bỏng hô hấp, chỉ số bỏng và chỉ số tiên lượng bỏng    93
4.1.3. Thời gian đến viện và tác nhân gây bỏng    95
4.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân bỏng nặng    95
4.2.1. Thân nhiệt    95
4.2.2. Nhịp tim    97
4.2.3. Biến đổi trọng lượng cơ thể    98
4.2.4. Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân bỏng nặng    99
4.2.5. Biến đổi nồng độ một số hormon chuyển hóa và cytokine ở bệnh nhân bỏng nặng    103
4.2.6. Biến đổi kích thước gan của bệnh nhân bỏng nặng    107
4.2.7. Biến đổi nồng độ một số chỉ số lipid máu của bệnh nhân bỏng nặng    108
4.3. Tính an toàn khi sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng    110
4.4. Ảnh hưởng của propanolol trên một số chỉ tiêu chuyển hóa và dinh dưỡng    112
4.4.1. Diễn biến một số chỉ tiêu lâm sàng    112
4.4.2. Diễn biến chuyển hóa một số chất dinh dưỡng    115
4.4.3. Biến đổi kích thước gan    119
4.4.4. Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ    120
4.4.5. Ảnh hưởng trên quá trình liền vết thương    121
4.4.6. Thời gian điều trị, biến chứng và kết quả điều trị    122
4.5. Một số hạn chế của luận án.    124
KẾT LUẬN    125
KIẾN NGHỊ    127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

3.1.     Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    58
3.2.     Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tác nhân gây bỏng    59
3.3.     Biến đổi nhịp tim, thân nhiệt theo thời gian.    59
3.4.     Liên quan giữa tăng 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị    60
3.5.     Liên quan giữa giảm 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị    61
3.6.     REE, BMR và tỷ lệ REE/BMR theo thời gian sau bỏng    62
3.7.     Liên quan giữa REE và bỏng hô hấp    62
3.8.     Liên quan giữa REE và giới tính    63
3.9.     Liên quan giữa REE và diện tích bỏng    63
3.10.     Biến đổi REE theo nhiệt độ phòng bệnh    64
3.11.     Liên quan giữa REE và kết quả điều trị    64
3.12.     Liên quan giữa REE và thân nhiệt    65
3.13.     Biến đổi nồng độ adrenaline và noradrenaline huyết thanh    65
3.14.     Biến đổi nồng độ cortisol và IL1β huyết thanh    66
3.15.     Biến đổi nồng độ adrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan    67
3.16.     Biến đổi nồng độ noradrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan    68
3.17.     Biến đổi nồng độ cortisol huyết thanh và các yếu tố liên quan    69
3.18.     Biến đổi nồng độ interleukin 1β huyết thanh và các yếu tố liên quan    70
3.19.     Biến đổi số lượng hồng cầu, huyết sắc tố máu theo thời gian.    71
3.20.     Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.    72
3.21.     Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.    74
3.22.     Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.    75

Bảng    Tên bảng    Trang

3.23.     Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.    77
3.24.     Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị    78
3.25.     Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.    80
3.26.     Biến đổi kích thước gan theo thời gian    81
3.27.     Biến đổi kích thước gan theo giới tính, diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu    81
3.28.     Liều dùng và thời gian dùng propranolol    82
3.29.     Tác dụng trên huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình theo thời gian    84
3.30.     Thời gian liền vết thương bỏng nông và vùng lấy da    85
3.31.    Kết quả ghép da ở 2 nhóm    85
3.32.     Tác dụng trên số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu.    86
3.33.     Biến đổi nồng độ glucose, protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm    87
3.34.     Biến đổi nồng độ HDL và LDL huyết thanh    89
3.35.     Tác dụng trên cân nặng bệnh nhân theo thời gian (kg)    90
3.36.     Đặc điểm các bệnh nhân siêu âm gan    91
3.37.     Biến đổi kích thước gan giữa 2 nhóm    91
3.38.     Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện.    92
3.39.     Các biến chứng sau bỏng và kết quả điều trị    92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Biến đổi cân nặng theo thời gian    60
3.2.     Biến đổi REE theo thời gian    61
3.3.     Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo thời gian sau bỏng    71
3.4.     Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo thời gian    73
3.5.     Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo thời gian    73
3.6.     Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo thời gian.    76
3.7.     Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo thời gian.    76
3.8.     Biến đổi nồng độ LDL huyết thanh theo thời gian.    79
3.9.     Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo thời gian.    79
3.10.     Tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc propranolol    82
3.11.     Tác dụng trên nhịp tim theo thời gian.    83
3.12.     Tác dụng trên thân nhiệt theo thời gian    83
3.13.     Tác dụng trên nồng độ triglycerid huyết thanh    88
3.14.     Tác dụng trên nồng độ cholesterol huyết thanh    88
3.15.     Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo thời gian    90

 
DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng    5
1.2.     Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác    6
1.3.     Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thương    9
1.4.     Mô hình đo tiêu hao năng lượng của máy R860    18
2.1.     Đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ bằng máy Carescape R860    35
2.2.     Cân bệnh nhân bằng cân Scaletronix    35
2.3.     Máy siêu âm 4D Logiq S7    36
2.4.     Các bộ kít, bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm ELISA    37
2.5.     Máy đọc ELISA DTX 880     37
2.6.     Công thức hoá học, lọ và viên thuốc Dorocardyl    38
2.7.     Phản ứng tạo màu trong đĩa ELISA 96 giếng    46
2.8.     Đường chuẩn xây dựng từ các mẫu chuẩn để tính nồng độ trong mẫu xét nghiệm    46
2.9.     Bộ dây trích mẫu khí    48
2.10.     Đo REE cho bệnh nhân tự thở    49
2.11.     Đo REE cho bệnh nhân thở máy    49
2.12.     Sơ đồ mô hình nghiên cứu    57