Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

Luận án Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.Nội mô giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc. Những bệnh lý gây mất bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực
Trong suốt thế kỷ 19, ghép giác mạc xuyên là phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc. Tuy nhiên, bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên thường chậm phục hồi thị lực, có thể gặp các biến chứng liên quan đến mở nhãn cầu và chỉ khâu như chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, loạn thị nhiều, nguy cơ tăng nhãn áp và thải ghép cao[1].

Để hạn chế các nhược điểm của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các tác gỉả đã nghiên cứu, phát triển phẫu thuật ghép nội mô. Trong đó, phẫu thuật DSAEK – Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty – ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet, là một trong các phẫu thuật ghép nội mô, được áp dụng cho những tổn thương thuộc màng Descemet và nội mô, đem lại kết quả phẫu thuật tốt hơn cho các bệnh lý nội mô giác mạc.
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép nội mô DSAEK có thể đạt từ 95% đến 97%, tương đương hoặc có thể cao hơn so với phẫu thuật ghép xuyên. Do kích thước mép mổ nhỏ hơn, phần giác mạc “lạ” ghép vào nền ghép ít hơn, phẫu thuật DSAEK giảm được các biến chứng hay xảy ra trong phẫu thuật ghép xuyên như: chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, thải ghép[2]. Thêm vào đó, trong phẫu thuật DSAEK, bề mặt nhãn cầu không bị tác động nhiều bởi chỉ khâu và quá trình biểu mô hoá nên thị lực sau phẫu thuật DSAEK phục hồi sớm và nhanh hơn so với ghép giác mạc xuyên. Trong vòng 3 đến 6 tháng sau mổ, 38% – 100% bệnh nhân đạt được thị lực từ 20/40 trở lên, trong khi đối với sau mổ ghép giác mạc xuyên, phải sau mổ 2 đến 8 năm, 47% đến 65% bệnh nhân mới đạt được mức thị lực từ 20/40 trở lên [3]. Do đó, phẫu thuật ghép nội mô DSAEK ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới[4].
Năm 2010, các bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Kết quả phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK đã làm cải thiện cơ bản về chất lượng ghép, thời gian sống của mảnh ghép, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị và tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật [5]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật mới nên cần những nghiên cứu chuyên sâu và toàn diện hơn để hoàn thiện phương pháp này.
Với mong muốn đóng góp vào quá trình hoàn thiện kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh lý nội mô giác mạc 3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý nội mô 3
1.1.2. Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc 4
1.1.3. Lâm sàng 6
1.1.4. Tổn thương mô bệnh học 7
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. 7
1.2.1. Các phương pháp điều trị tạm thời 8
1.2.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc 9
1.3. Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK 11
1.3.1. Chỉ định 11
1.3.2. Kỹ thuật 12
1.3.3. Kết quả sau phẫu thuật 14
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ghép giác mạc nội mô DSAEK 23
1.4. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc ở Việt Nam 32
CHƯƠNG 2 :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 34
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu 35
2.3. Xử lý số liệu 52
2.4. Đạo đức nghiên cứu 53
CHƯƠNG 3 :KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1.Đặc điểm bệnh nhân và mảnh ghép 54
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 54
3.1.2. Đặc điểm mảnh ghép 57
3.2. Kết quả phẫu thuật 58
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật trong mổ 58
3.2.2. Biến đổi thị lực sau phẫu thuật 60
3.2.3. Khúc xạ nhãn cầu sau mổ 61
3.2.4. Độ dày giác mạc sau mổ 65
3.2.5. Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK tại các thời điểm sau mổ 75
3.2.6. Các biến chứng và xử lý 78
3.2.7. Kết quả chung 81
3.2.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 83
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và mảnh ghép 90
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 90
4.1.2. Đặc điểm mảnh ghép 95
4.2. Kết quả phẫu thuật DSAEK 96
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật 96
4.2.2. Biến đổi thị lực sau phẫu thuật 100
4.2.3. Khúc xạ nhãn cầu sau mổ 101
4.2.4. Độ dày giác mạc sau ghép 106
4.2.5. Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK tại các thời điểm phẫu thuật 112
4.2.6. Các biến chứng trong và sau mổ 116
4.2.7. Kết quả chung của phẫu thuật DSAEK 128
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 139
4.3.1. Tình trạng mống mắt trước mổ 139
4.3.2. Mật độ tế bào nội mô trước ghép 140
4.3.3. Biến chứng bong mảnh ghép sau mổ 142
4.3.4. Độ dày mảnh ghép trung tâm sau mổ 144
KẾT LUẬN 146
KIẾN NGHỊ 148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại các mức thị lực 47
Bảng 2.2. Phân loại mức độ tật khúc xạ 49
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 54
Bảng 3.2: Chỉ định phẫu thuật DSAEK 55
Bảng 3.3: Phân bố thị lực trước mổ 56
Bảng 3.4: Độ dày giác mạc bệnh nhân trước mổ 56
Bảng 3.5: Mật độ tế bào nội mô mảnh ghép trước mổ 57
Bảng 3.6: Phân bố độ dày mảnh ghép trước mổ 58
Bảng 3.7: Phân bố đường kính mảnh ghép 59
Bảng 3.8: Thị lực chỉnh kính tối ưu tại các thời điểm 60
Bảng 3.9: Phân bố khúc xạ cầu đơn thuần sau mổ 12 tháng 62
Bảng 3.10: Phân bố khúc xạ cầu tương đương sau mổ 12 tháng 64
Bảng 3.11: Loạn thị sau mổ 12 tháng 65
Bảng 3.12: Độ dày giác mạc sau mổ 66
Bảng 3.13: Phân bố độ dày mảnh ghép sau mổ 67
Bảng 3.14: Tốc độ giảm độ dày giác mạc sau mổ 69
Bảng 3.15: Độ dày giác mạc và sự thành công của phẫu thuật 1 tháng sau mổ 71
Bảng 3.16: Độ dày giác mạc và sự thành công của phẫu thuật 3 tháng sau mổ 72
Bảng 3.17: Tương quan độ dày mảnh ghép và khúc xạ cầu 74
Bảng 3.18: Biến đổi mật độ nội mô trung bình của mảnh ghép sau mổ 76
Bảng 3.19: Tỉ lệ mất tế bào nội mô (Cl) tại các thời điểm sau mổ 77
Bảng 3.20: Mật độ nội mô mảnh ghép của nhóm thành công và thất bại 78
Bảng 3.21: Biến chứng trong mổ 78
Bảng 3.22: Biến chứng sau mổ 79
Bảng 3.23: Tỉ lệ thành công và thất bại của phẫu thuật 81
Bảng 3.24: Phân tích đơn biến các yếu tố trước mổ đến kết quả phẫu thuật 83
Bảng 3.25: Phân tích đơn biến các yếu tố trong mổ đến kết quả phẫu thuật 85
Bảng 3.26: Phân tích đơn biến các yếu tố sau mổ đến kết quả phẫu thuật 86
Bảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố trước mổ đến kết quả phẫu thuật 87
Bảng 3.28: Phân tích đa biến các yếu tố trong mổ đến kết quả phẫu thuật 88
Bảng 3.29: Phân tích đa biến các yếu tố sau mổ đến kết quả phẫu thuật 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Các phẫu thuật phối hợp 59
Biểu đồ 3.2: Độ dày trung tâm và chu biên mảnh ghép qua các thời điểm 69
Biểu đồ 3.3: Biến đổi tỉ lệ độ dày giác mạc TT/CB qua các thời điểm 70
Biểu đồ 3.4: Độ dày GM và sự thành công của phẫu thuật 12 tháng sau mổ 73
Biểu đồ 3.5: Tương quan độ dày GM và KXCTĐ sau mổ 12 tháng 75

 
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Xuyên 1 kim qua đường rạch vào tiền phòng 37
Hình 2.2: Xuyên kim còn lại vào bờ gấp của mảnh ghép 37
Hình 2.3: Đưa mảnh ghép vào tiền phòng 38
Hình 2.4: Bơm hơi phía dưới mảnh ghép 39