Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi

Luận án tiến sĩ y học  Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi.Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147]. Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2022.00141

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156]. Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc2 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc.
Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].
Ở Việt Nam, năm 2020 đã có công bố đầu tiên về sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp vi tính ngực liều thấp ở người có yếu tố nguy cơ trên 60 tuổi [3], tuy nhiên, việc tầm soát các nốt phổi ác tính chưa được áp dụng một cách hệ thống, việc quản lý các nốt phổi vẫn chưa được thống nhất theo một hướng dẫn phân loại cụ thể, việc ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong công tác sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm cũng chưa được áp dụng rộng rãi.
Từ những căn cứ trên, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi ” nhằm hai mục tiêu:
1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1. Tổng quan về nốt phổi……………………………………………………………………………………..3
1.2. Các phương pháp chẩn đoán nốt phổi……………………………………………………………..18
1.3. Phân loại nốt phổi…………………………………………………………………………………………..27
1.4. Liều chiếu xạ và kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp………………………………………31
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước: …………………………………………..35
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..38
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………………….38
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………………..39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………67
3.1. Các đặc điểm chung:……………………………………………………………………………………..67
3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo LungRADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp ……………………………………………………….74
3.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác
tính cao ………………………………………………………………………………………………………………..84
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….99
4.1. Các đặc điểm chung……………………………………………………………………………………….99
4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo LungRADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp ……………………………………………………..105
4.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ
ác tính cao ……………………………………………………………………………………115
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..134
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN…………………………………………………………………………………………………135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân của nốt phổi …………………………………………………. 4
Bảng 1.2. Phân loại mô bệnh học U phổi theo WHO 2015 …………………… 5
Bảng 1.3. Bảng phân loại Lung-RADS phiên bản 1.1 năm 2019 …………. 28
Bảng 2.1. Nguy cơ ung thư phổi theo David Ost…………………………………. 51
Bảng 2.2. Các tiêu chí hình ảnh phân tích theo Lung-RADS 2019 …………. 52
Bảng 2.3. Phân nhóm nguy cơ ác tính cao/thấp theo Lung-RADS 2019 . 53
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ……………………………….. 67
Bảng 3.2. Đặc điểm hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu………………….. 68
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý bản thân và gia đình…………………………………… 69
Bảng 3.4. Số triệu chứng lâm sàng trên mỗi đối tượng nghiên cứu ……….. 71
Bảng 3.5. Phân giai đoạn T của ung thư phổi chẩn đoán sớm ………………. 73
Bảng 3.6. Phân bố giữa đặc điểm chung và kết quả phân nhóm lành/ác tính . 73
Bảng 3.7. Kích thước, đậm độ và thành phần mỡ trong nốt phổi ………….. 74
Bảng 3.8. Kiểu vôi hoá trong nốt phổi……………………………………………….. 75
Bảng 3.9. Số lượng nốt phổi……………………………………………………………… 75
Bảng 3.10. Phân bố nốt phổi ……………………………………………………………… 76
Bảng 3.11. Các đặc điểm về hình thái nốt phổi …………………………………….. 77
Bảng 3.12. Kết quả về tiêm thuốc cản quang………………………………………… 80
Bảng 3.13. Các dấu hiệu kèm theo………………………………………………………. 81
Bảng 3.14. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019…………………………… 82
Bảng 3.15. Giá trị của đặc điểm về đậm độ nốt phổi……………………………… 84
Bảng 3.16. Giá trị của kích thước trong chẩn đoán nốt phổi …………………… 84
Bảng 3.17. Giá trị về kích thước trong chẩn đoán nốt phổi …………………….. 85
Bảng 3.18. Giá trị của tính chất vôi hóa trong chẩn đoán nốt phổi …………. 86
Bảng 3.19. Giá trị hình ảnh về thành phần mỡ trong chẩn đoán nốt phổi …………86Bảng 3.20. Giá trị hình ảnh về số lượng, vị trí trong chẩn đoán nốt phổi…………87
Bảng 3.21. Giá trị của đặc điểm về hình dạng, đường bờ, cây phế quản khí
và hình hang trong chẩn đoán nốt phổi………………………………… 88
Bảng 3.22. Giá trị hình ảnh co kéo rãnh liên thùy, ngấm thuốc, hoại tử
trung tâm ………………………………………………………………….89
Bảng 3.23. Giá trị hình ảnh các hạch phì đại trong chẩn đoán nốt phổi……. 90
Bảng 3.24. Giá trị hình ảnh nghi ngờ tổn thương thứ phát trong chẩn đoán
nốt phổi …………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.25. Giá trị kết hợp kích thước nốt với 1 đặc điểm hình ảnh nghi ngờ
trong chẩn đoán nốt phổi …………………………………………………… 91
Bảng 3.26. Giá trị kết hợp kích thước nốt với 2 đặc điểm hình ảnh nghi ngờ
trong chẩn đoán nốt phổi …………………………………………………… 92
Bảng 3.27. Tổng hợp giá trị chẩn đoán có ý nghĩa của các đặc điểm hình ảnh….93
Bảng 3.28. Mô hình hồi quy logistic đa biến các giá trị của CLVT ngực liều
thấp trong chẩn đoán nốt phổi ……………………………………………. 94
Bảng 3.29. Giá trị chẩn đoán có ý nghĩa của các đặc điểm hình ảnh trong
chẩn đoán nốt phổi ở nhóm Lung-RADS 4B và 4X………………. 95
Bảng 3.30. Tổng hợp giá trị chẩn đoán có ý nghĩa của các đặc điểm hình ảnh
ở nhóm Lung-RADS 4B và 4X ………………………………………….. 96
Bảng 3.31. Bảng giá trị chẩn đoán nốt phổi của Lung-RADS 2019 theo phân
nhóm và theo phần trăm dự báo nguy cơ ác tính ………………….. 97
Bảng 3.32. Giá trị dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi theo Lung-RADS 2019 …..98
Bảng 4.1. Lý do chỉ định sinh thiết các nốt Lung-RADS 1-4A……………. 114
Bảng 4.2. Tương quan giữa kích thước và nguy cơ ác tính …………………. 117DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Đường cong ngấm và thải thuốc của nốt phổi …………………………..14
Biểu đồ 1.2. Minh hoạ tỷ lệ mắc ung thư phổi theo giai đoạn ở 3 nhóm không
sàng lọc, sàng lọc âm tính và sàng lọc dương tính ……………………20
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới …………………………………………………………………67
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện ……………………………………………………………………..68
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm nguy cơ cao mắc ung thư phổi ………………………………70
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………….70
Biểu đồ 3.5. Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết hoặc phẫu thuật …………………71
Biểu đồ 3.6. Phân nhóm lành tính/ ác tính theo kết quả mô bệnh học ……………72
Biểu đồ 3.7. Minh họa liều chiếu xạ của nhóm BN nghiên cứu …………………….74
Biểu đồ 3.8. Xử trí nốt phổi trong mẫu nghiên cứu ……………………………………..83
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC đánh giá về kích thước trong chẩn đoán nốt
phổi ……………………………………………………………………………………85
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC giá trị dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi theo
Lung-RADS 2019 …………………………………………………………………9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đậm độ của nốt phổi …………………………………………………………………….7
Hình 1.2. Cách đo kích thước nốt phổi ………………………………………………………….8
Hình 1.3. Các kiểu vôi hóa của nốt phổi theo Lillington ………………………………..9
Hình 1.4. Hình ảnh mô mỡ và vôi hóa trong nốt phổi ……………………………………10
Hình 1.5. Hình minh họa hình thái nốt theo Siegelman ………………………………..11
Hình 1.6. Hình ảnh tua gai trong một trường hợp ung thư biểu mô tuyến ……….12
Hình 1.7. Các kiểu hình thái phế quản trong nốt phổi theo Tsuboi và cs ……………..13
Hình 1.8. Hình ảnh nốt phổi trước và sau tiêm thuốc ……………………………………14
Hình 1.9. Hình ảnh tiến triển của nốt phổi trên CLVT ngực liều thấp………………15
Hình 1.10. Hình ảnh minh họa CLVT, GPB đại thể và vi thể Hamartoma ……….16
Hình 1.11. Hình ảnh minh họa XQ, CLVT, GPB đại thể và vi thể của UTBM tuyến ..17
Hình 1.12. Hình ảnh XQ, CLVT, GPB đại thể và vi thể UTBM tế bào vảy ………17
Hình 1.13. Hình ảnh nốt phổi trên X quang ngực thẳng …………………………………19
Hình 1.14. Hình ảnh minh họa quá trình theo dõi nốt phổi……………………………….21
Hình 1.15. Hình ảnh Cộng hưởng từ nốt phổi…………………………………………………22
Hình 1.16. Ảnh minh họa PET/CT đánh giá nốt phổi rất nhỏ ở thùy trên phổi trái24
Hình 1.17. Ảnh minh họa quá trình trích xuất thông tin và xử lý radiomics ……..25
Hình 1.18. Hình ảnh minh họa định vị, tư thế và thao tác trong VATS …………….27
Hình 1.19. Minh họa hình ảnh giảm liều trên máy đa lát cắt …………………………..32
Hình 1.20. Hình ảnh minh họa phim CLVT ngực liều thấp ……………………………..34
Hình 2.1. Thông số kỹ thuật thực hiện trên máy CLVT 16 dãy ………………………44
Hình 2.2. Hình ảnh CLVT ngực liều thấp trên máy CLVT 16 dãy, Bệnh viện
Trường ĐHYD Huế…………………………………………………………………….45
Hình 2.3. Hình ảnh các nốt phổi trên CLVT ngực liều thấp ……………………………45
Hình 2.4. Nốt phổi trước và sau tiêm thuốc cản quang ………………………………….47
Hình 2.5. Hình ảnh kim và súng sinh thiết trong nghiên cứu…………………………..47
Hình 2.6. Hình ảnh kim dẫn đường kích thước nhỏ được dùng để định vị………..48Hình 2.7. Minh họa hướng đi kim sinh thiết trong nốt phổi …………………………..49
Hình 2.8. Ung thư phổi giai đoạn T1 theo TNM 8th của IASLC/AJCC…………….51
Hình 2.9. Đậm độ của nốt phổi……………………………………………………………………54
Hình 2.10. Minh họa cách chọn mặt phẳng đo đường kính lớn nhất ………………….55
Hình 2.11. Minh họa cách đo và tính kích thước nốt đặc, nốt kính mờ………………55
Hình 2.12. Minh họa cách đo và tính kích thước nốt bán đặc …………………………..56
Hình 2.13. Các kiểu vôi hóa của nốt phổi ……………………………………………………….56
Hình 2.14. Vôi hóa dạng bắp rang…………………………………………………………………57
Hình 2.15. Hình ảnh mô mỡ trong nốt ………………………………………………………….57
Hình 2.16. Nốt có bờ tua gai ………………………………………………………………………..58
Hình 2.17. Hình thái hạch lành tính và nghi ngờ ác tính ………………………………….59
Hình 2.18. Nốt hình thái lành tính ………………………………………………………………..60
Hình 2.19. Nốt phổi đa giác không đều …………………………………………………………60
Hình 2.20. Các kiểu hình thái phế quản trong nốt phổi theo Tsuboi và cs ………..61
Hình 2.21. Hình ảnh minh họa phế quản khí trong nốt…………………………………….61
Hình 2.22. Hình ảnh cắt cụt được thấy rõ theo trục của phế quản ……………………62
Hình 2.23. Hình ảnh hang trong nốt phổi……………………………………………………….62
Hình 2.24. Tổn thương ở tuyến thượng thận trái trên CLVT ngực ……………………63
Hình 2.25. Hình ảnh co kéo rãnh liên thùy ……………………………………………………63
Hình 3.1. Chẩn đoán ung thư phôi sớm………………………………………………………..72
Hình 3.2. Hình ảnh nốt vôi hóa lệch tâm………………………………………………………75
Hình 3.3. Hình ảnh minh họa 2-4 nốt phổi……………………………………………………76
Hình 3.4. Nốt ở thùy trên phải…………………………………………………………………….77
Hình 3.5. Nốt có bờ tua gai ………………………………………………………………………..78
Hình 3.6. Hình ảnh xâm lấn phế quản………………………………………………………….78
Hình 3.7. Hình ảnh cắt cụt phế quản ……………………………………………………………79
Hình 3.8. Hình ảnh hoại tử, hang hóa…………………………………………………………..79
Hình 3.9. Ngấm thuốc cản quang không đồng nhất, có hoại tử trung tâm…………80
Hình 3.10. Nốt có co kéo rãnh liên thùy ………………………………………………………..