NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ ABI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TICAGRELOR TRÊN CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DỨỚI

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ ABI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TICAGRELOR TRÊN CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI.Bệnh động mạch chi dƣới (BĐMCD) là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dƣới và các nhánh chính của nó dẫn đến giảm lƣợng máu tới các mô mà động mạch chi phối [1].
Mặc dù tỷ lệ bị bệnh đang t ng nhanh, số ca mắc trên toàn cầu n m 2010 cao hơn 25% so với n m 2000 [2], và làm t ng nguy cơ tử vong (HR= 2,4; p < 0,0001), trong đ  tử vong tim mạch chiếm tới 75% [3], song BĐMCD tiến triển âm thầm, triệu chứng không điển hình nên dễ bị bỏ sót[4]. Vì vậy cần có một phƣơng pháp chẩn đoán bệnh sớm để điều trị bệnh kịp thời, giúp cải thiện tiên lƣợng và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00339

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Hiện nay có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn để chẩn đoán, đặc biệt là phƣơng pháp chụp MSCT c  độ chính xác cao ngang bằng với phƣơng pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BĐMCD[5]. Tuy nhiên, do phƣơng tiện kỹ thuật phức tạp nên phƣơng pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh.
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) là tỷ số của huyết áp tâm thu ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu cánh tay. Hiện nay kỹ thuật đo ABI rất đơn giản và đƣợc thực hiện bằng phƣơng tiện nhỏ gọn. Nghiên cứu của Lijmer J. G cho thấy phƣơng pháp này c  giá trị chẩn đoán cao, với diện tích dƣới đƣờng cong ROC đạt tới giá trị 0,95[6]. Vì vậy phƣơng pháp này rất phù hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm BĐMCD.
Về điều trị BĐMCD, nghiên cứu cho thấy thuốc kháng kết tập tiểu cầu giúp làm giảm 23% các biến cố tim mạch [7], vì vậy nhóm thuốc này đƣợc Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo để phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị BĐMCD[8]. Hiện nay clopidogrel là thuốc đƣợc chỉ định và sử dụng phổ biến hàng đầu[8] [9], tuy nhiên nghiên cứu cho thấy đột biến gene CYP2C19 làm suy giảm hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu của clopidogrel và làm gia t ng các biến cố tim mạch [10]. Xuất phát từ hạn chế này của clopidogrel, việc nghiên cứu nhằm tìm ra những thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới tốt hơn để điều trị các bệnh lý mạch máu do xơ vữa là cần thiết. Ticagrelor là thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới, với ƣu điểm là không phải chuyển hóa qua gan thành dạng có tác dụng dƣợc lý nhƣ clopidogrel.
Nghiên cứu PLATO[11] trên bệnh động mạch vành cho thấy ticagrelor có hiệu quả hơn clopidogrel trong phòng ngừa các biến cố tim mạch (HR= 0,84; p= 0,0003) mà không làm t ng nguy cơ chảy máu. Phân tích nhóm bệnh nhân c  kèm theo BĐMCD trong nghiên cứu này cũng cho thấy kết quả tƣơng tự, tuy nhiên sự khác biệt chƣa c  ý nghĩa thống kê [12]. Ở Việt Nam chƣa c  nghiên cứu nào tiến hành trên bệnh nhân bị BĐMCD để khẳng định xem liệu ticagrelor có thực sự ƣu thế hơn so với clopidogrel trong phòng ngừa biến cố tim mạch trên đối tƣợng bệnh nhân này hay không?
Với mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp đo chỉ số ABI và hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch của ticagrelor so với clopidogrel trên bệnh nhân bị BĐMCD chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá giá trị của chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với phương pháp chụp MSCT .
2. So sánh kết quả điều trị dự phòng biến cố tim mạch của ticagrelor với clopidogrel trên các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI………………………………………………… 3
1.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu hệ động mạch chi dƣới …………………………………. 3
1.1.2. Khái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dƣới……………………. 5
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động mạch chi dƣới…. 10
1.1.4. Điều trị bệnh động mạch chi dƣới. …………………………………………. 18
1.2. PHƢƠNG PHÁP ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN-CÁNH
TAY (ABI) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI. ……….. 22
1.2.1. Khái niệm về chỉ số ABI……………………………………………………….. 23
1.2.2. Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dƣới… 23
1.2.3. Kỹ thuật đo chỉ số ABI. ………………………………………………………… 24
1.2.4. Diễn giải kết quả đo chỉ số ABI……………………………………………… 25
1.2.5. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD……………………… 26
1.2.6. Nghiên cứu về chỉ số ABI……………………………………………………… 27
1.3. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN
BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI………………………………………………… 30
1.3.1. Cơ chế tác dụng và phân nhóm các thuốc kháng kết tập tiểu cầu… 30
1.3.2. Tầm quan trọng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh
động mạch chi dƣới……………………………………………………………….. 31
1.3.3. Khuyến cáo về thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân bị BĐMCD… 32
1.3.4. Hiệu quả lâm sàng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân
bị BĐMCD………………………………………………………………………….. 33
1.4. THUỐC TICAGRELOR. …………………………………………………………… 35
1.4.1. Giới thiệu về ticagrelor. ………………………………………………………… 35
1.4.2. Nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của ticagrelor………………………. 40CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 45
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. ……………………………………………………….. 45
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHÊN CỨU………………………………………………………. 45
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 1……………………………………… 45
2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 2……………………………………… 46
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ………………………………………………. 47
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 47
2.3.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu. ……………………………………….. 47
2.3.3. Quy trình nghiên cứu. …………………………………………………………… 48
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU. ……………………………………………………………………… 66
2.5. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC SAI SỐ. …………………………………… 68
2.6. CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU…………………….. 69
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 70
3.1. GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN – CÁNH
TAY (ABI) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI QUA ĐỐI CHIẾU VỚI CHỤP MSCT
ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI………………………………………………………………… 70
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm nghiên cứu. ………………………. 70
3.1.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm nghiên cứu. … 71
3.1.3. Tỷ lệ chi dƣới bị BĐMCD qua chụp MSCT động mạch chi dƣới. 72
3.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng động mạch chi dƣới ở những chi c  BĐMCD
trên phim chụp MSCT động mạch chi dƣới. ……………………………… 73
3.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở nhóm chi bị bệnh. ………………… 76
3.1.6. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch chi dƣới của chỉ số ABI khi
đối chiếu với phƣơng pháp chụp MSCT………………………………….. 77
3.1.7. Một số yếu tố liên quan tới chỉ số ABI……………………………………. 803.2. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BIẾN CỐ TIM MẠCH
CỦA TICAGRELOR VỚI CLOPIDOGREL TRÊN CÁC BỆNH NHÂN BỊ
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI………………………………………………………. 91
3.2.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng………… 91
3.2.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền sử các bệnh
mạch máu của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. ……………………. 92
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số sinh h a trƣớc thời điểm dùng
thuốc của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. …………………………… 94
3.2.4. So sánh tỷ lệ biến cố tim mạch gộp ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.. 95
3.2.5. So sánh tỷ lệ từng loại biến cố tim mạch ở nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng…………………………………………………………………………. 97
3.2.6. So sánh tỷ lệ tử vong ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng……………… 98
3.2.7. So sánh hiệu quả điều trị của ticagrelor với clopidogrel trên tiến
triển bệnh lý tại chi dƣới……………………………………………………….. 99
3.2.8. So sánh độ an toàn của ticagrelor với clopidogrel…………………… 104
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………… 108
4.1. GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN/CÁNH
TAY (ABI) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI QUA SO SÁNH VỚI CHỤP MSCT
ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI. …………………………………………………………….. 108
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu……………………………… 108
4.1.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu…………… 109
4.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng mạch máu chi dƣới trên phim chụp MSCT
động mạch chi dƣới…………………………………………………………….. 112
4.1.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở nhóm chi bị bệnh. ………………. 115
4.1.5. Giá trị của phƣơng pháp đo chỉ số ABI so với phƣơng pháp chụp
MSCT trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dƣới………………….. 116
4.1.6. Một số yếu tố liên quan tới chỉ số ABI………………………………….. 1184.2. SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BIẾN CỐ TIM
MẠCH CỦA TICAGRELOR VỚI CLOPIDOGREL TRÊN CÁC BỆNH
NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI. ………………………………….. 122
4.2.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng………. 123
4.2.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh mạch máu của nhóm
nghiên cứu và nhóm chứng. ………………………………………………….. 124
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng, ABI và xét nghiệm ở nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng……………………………………………………………………….. 126
4.2.4. So sánh hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch của ticagrelor với
clopidogrel trên đối tƣợng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dƣới. . 128
4.2.5. So sánh tỷ lệ tử vong chung của nhóm dùng ticagrelor với nhóm
dùng clopidogrel. ……………………………………………………………….. 131
4.2.6. So sánh hiệu quả điều trị của ticagrelor so với clopidogrel trên các
biến cố ở chi dƣới………………………………………………………………… 131
4.2.7. So sánh độ an toàn của ticagrelor với clopidogrel…………………… 133
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 136
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 138
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rhutherford…………………. 11
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá hẹp ĐMCD trên phim chụp MSCT……….. 17
Bảng 1.3: Bệnh nhân c  nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại biên…………… 23
Bảng 1.4: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên… 24
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………………. 70
Bảng 3.2: Tỷ lệ chi dƣới bị BĐMCD trên chụp MSCT động mạch chi dƣới.. 72
Bảng 3.3: Vị trí động mạch tổn thƣơng………………………………………………. 73
Bảng 3.4: Đặc điểm phân bố tổn thƣơng theo số lƣợng động mạch, số
lƣợng tầng mạch và mức độ hẹp tắc lòng động mạch. …………… 75
Bảng 3.5: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở nhóm chi bị bệnh. ……………. 77
Bảng 3.6: Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ âm tính và dƣơng tính giả của chỉ
số ABI trong chẩn đoán BĐMCD. ……………………………………… 78
Bảng 3.7: Phân bố mức độ hẹp lòng mạch theo chỉ số ABI ………………….. 80
Bảng 3.8: Phân bố số tầng mạch tổn thƣơng theo chỉ số ABI. ………………. 81
Bảng 3.9: Phân bố triệu chứng đau chi dƣới theo chỉ số ABI………………… 81
Bảng 3.10: So sánh chỉ số ABI theo triệu chứng đau và bắt mạch chi dƣới. 84
Bảng 3.11: So sánh trị số trung bình của chỉ số ABI ở nhóm chi có tổn thƣơng
một động mạch với nhóm chi tổn thƣơng nhiều động mạch……….. 86
Bảng 3.12: So sánh trị số trung bình của chỉ số ABI ở nhóm có tổn thƣơng một
tầng động mạch với nhóm tổn thƣơng nhiều tầng động mạch………. 88
Bảng 3.13: So sánh trị số trung bình của chỉ số ABI ở nhóm hẹp động
mạch với nhóm tắc động mạch…………………………………………… 90
Bảng 3.14: So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu với
nhóm chứng. ……………………………………………………………………. 91
Bảng 3.15: So sánh tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu với
nhóm chứng. ……………………………………………………………………. 92
Bảng 3.16: So sánh tiền sử một số bệnh mạch máu ở nhóm nghiên cứu với
nhóm chứng. ……………………………………………………………………. 93
Bảng 3.17. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm
nghiên cứu với nhóm chứng. ……………………………………………… 94Bảng 3.18: Tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (gộp các biến cố NMCT, NMN và
TVTM) ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng qua mô hình
Kaplan- Meier………………………………………………………………….. 95
Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ nhồi máu cơ tim, nhồi máu não và tử vong tim
mạch ở nhóm nghiên cứu với nhóm chứng qua mô hình
Kaplan- Meier………………………………………………………………….. 97
Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
qua mô hình Kaplan-Meier………………………………………………… 98
Bảng 3.21: So sánh tỷ lệ còn triệu chứng đau chi dƣới ở nhóm nghiên cứu
và nhóm chứng……………………………………………………………….. 100
Bảng 3.22. So sánh chỉ số ABI của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng
khi kết thúc nghiên cứu……………………………………………………. 100
Bảng 3.23: So sánh tỷ lệ nhập viện vì triệu chứng thiếu máu chi dƣới trầm
trọng ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng qua mô hình Kaplan
– Meier………………………………………………………………………….. 101
Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ tái tƣới máu chi dƣới ở nhóm nghiên cứu so với
nhóm chứng qua mô hình Kaplan – Meier. ………………………… 102
Bảng 3.25: So sánh tỷ lệ biến cố cắt cụt chi và thời gian trung bình từ khi
điều trị đến khi xảy ra biến cố cắt cụt chi của nhóm nghiên cứu
so với nhóm chứng………………………………………………………….. 103
Bảng 3.26: So sánh tỷ lệ chảy máu ở nhóm nghiên cứu với nhóm chứng.. 104
Bảng 3.27: So sánh tỷ lệ một số biến cố chảy máu ở nhóm nghiên cứu với
nhóm chứng. ………………………………………………………………….. 105
Bảng 3.28: So sánh một số chỉ số huyết học, hóa sinh ở nhóm nghiên cứu
và nhóm chứng sau khi kết thúc điều trị…………………………….. 106
Bảng 3.29: So sánh thời gian dùng thuốc trung bình và tỷ lệ bỏ thuốc ở
nhóm nghiên cứu với nhóm chứng. ………………………………….. 107
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi với
một số tác giả khác………………………………………………………….. 108DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………………………… 71
Biểu đồ 3.2: Phân bố một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm nghiên cứu.. 71
Biểu đồ 3.3: Phân bố tầng mạch máu bị tổn thƣơng. ……………………………. 74
Biểu đồ 3.4: trị diện tích dƣới đƣờng cong ROC của chỉ số ABI so với
phƣơng pháp chụp MSCT động mạch chi dƣới. ……………….. 79
Biểu đồ 3.5: Tƣơng quan giữa chỉ số ABI với triệu chứng đau chi dƣới…. 82
Biểu đồ 3.6: Tƣơng quan giữa chỉ số ABI với mức độ mạch nảy. …………. 83
Biểu đồ 3.7: Tƣơng quan giữa ABI với số lƣợng động mạch tổn thƣơng. . 85
Biểu đồ 3.8: Tƣơng quan giữa ABI với số tầng mạch tổn thƣơng………….. 87
Biểu đồ 3.9: Tƣơng quan giữa chỉ số ABI với mức độ hẹp tắc đƣờng kính
lòng động mạch…………………………………………………………….. 89
Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ biến cố tim mạch gộp ở nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng qua mô hình phân tích hồi quy COX…………….. 96
Biểu đồ 3.11: So sánh tỷ lệ tử vong chung của nhóm nghiên cứu và nhóm
chứng qua mô hình phân tích hồi quy COX……………………… 99DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ hệ động mạch chi dƣới ……………………………………………….. 3
Hình 1.2: Công thức hóa học của ticagrelor …………………………………………. 36
Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của ticagrelor theo Van Giezen jj …………………. 37
Hình 1.4: Chuyển hóa các thuốc ức chế P2Y12 tại gan …………………………. 38
Hình 2.1: Phƣơng tiện đo ABI tại Viện Tim Mạch Trung Ƣơng. ……………. 50
Hình 2.2: Minh họa đo chỉ số ABI………………………………………………………. 51
Hình 2.3: Minh họa hệ thống máy chụp MSCT 64 dãy………………………….. 54
Hình 2.4: Hình ảnh xơ vữa động mạch chậu và động mạch đùi hai bên và
hẹp khít ĐM đùi nông bên phải đoạn 1/3 giữa ……………………….. 54
Hình 2.5: minh họa thuốc ticagrelor. ………………………………………………….. 65
Hình 2.6: Hình minh họa thuốc clopidogrel. ………………………………………… 6