Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, dẫn đến suy đa tạng và tử vọng [3], [19]. Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh lí bệnh cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao (khoảng 50%) [19]. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả băng các biện pháp tích cực như bù dịch giờ đầu, kháng sinh, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn.
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2019.00345 |
Giá :
|
50.000đ
|
Liên Hệ
|
0915.558.890
|
Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn rất khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và không hăng định. Hơn nữa, khi các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết biểu hiện rõ thì bệnh lý đã ở giai đoạn muộn. Do đó, các dấu ấn sinh học có vị trí quan trọng, không chỉ giúp chẩn đoán sớm và xác định mức độ nặng của bệnh, mà còn có thể góp phần phân biệt nguyên nhân là vi khuẩn, virút hay nấm; nhiễm khuẩn toàn thân hay khu trú… Cho đến nay, có nhiều dấu ấn sinh học được sử dụng trong chẩn đoán cũng như tiên lượng mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn như CRP, Procalcitonin, Interleukin… [47].
Procalcitonin (PCT) là xét nghiệm thường quy trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, có vai trò trong chẩn đoán, tiên lượng và có thể giúp bác sĩ định hướng dừng kháng sinh ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [61]. Tuy nhiên, PCT cũng có một số hạn chế, tăng chậm sau 6 – 8 giờ bị nhiễm khuẩn, tăng thoáng qua ở những bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân không do nhiễm khuẩn như chấn thương, phẫu thuật, say nắng… và không thể phát hiện trong một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết.2 Presepsin là một dạng phân tử hòa tan của CD14, một dấu ấn sinh học mới được phát hiện vào năm 2004. Presepsin được tạo ra khi có sự đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn [127]. Khi tín hiệu tiền viêm được hoạt hóa chống lại tác nhân nhiễm khuẩn, các dạng phân tử hòa tan của CD14 được sản xuất và giải phóng vào tuần hoàn thông qua tế bào đơn nhân và đại thực bào [127].
Nhiều nghiên cứu cho thấy presepsin có giá trị trong chẩn đoán rất sớm (tăng 2 giờ sau nhiễm khuẩn) và có giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [28]. Một số phân tích gộp đã chứng minh presepsin có giá trị tốt hơn so với PCT trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [127], [50]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Xuất phát từ giá trị của presepsin cũng như từ đòi hỏi thực tế lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn” nhăm mục tiêu:
1. Đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
2. Xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với một số thang điểm và dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
MỤC LỤC Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ÐOAN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ÐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ÐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………….. 1
Chương 1…………………………………………………………………………………… 3
TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………. 3
1.1.Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn …………………………………… 3
1.1.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn……….. 5
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn … 7
1.1.4. Các yếu tố tiên lượng trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
………………………………………………………………………………………………… 11
1.1.5. Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn…………………… 12
1.2. Các dấu ấn sinh học áp dụng trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn …………………………………………………. 16
1.3. Vai trò của presepsin trong nhiễm khuẩn huyết……………………….. 25
1.3.1. Nguồn gốc và cấu trúc của presepsin…………………………………… 25
1.3.2. Động học của presepsin …………………………………………………….. 26
1.3.3. Giá trị của presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết…… 27
1.4. Các nghiên cứu về presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn trên
thế giới và Việt Nam ………………………………………………………………….. 29
1.4.1. Nghiên cứu về nồng độ và vai trò presepsin huyết tương trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. ………………………………. 29
1.4.2. Nghiên cứu về vai trò presepsin huyết tương trong tiên lượng bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. ………………………………. 351.4.3. Một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu thêm…………………………. 37
Chương 2…………………………………………………………………………………. 38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu ……………………………………… 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 39
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu ………………………………………………….. 39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………….. 40
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá…………………………………………………………. 41
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu………………………………………….. 43
2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu … 50
bệnh nhân nặng người nhà xin về được xem là tử vong………………….. 50
2.2.7. Xử lý số liệu …………………………………………………………………….. 56
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………….. 58
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………. 59
Chương 3…………………………………………………………………………………. 60
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………… 60
3.2. Nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ………………………………………… 67
3.2.1. Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu ……………… 67
3.2.2. Vai trò của prespsin huyết tương trong chẩn đoán phân biệt nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ………………………………………………….. 69
3.3. Giá trị của presepsin huyết tương trong tiên lượng ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ………………………………………… 713.3.1. Giá trị của presepsin huyết tương trong tiên lượng độ nặng ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn…………………………. 71
3.3.2. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ………………………………………… 76
Chương 4…………………………………………………………………………………. 82
BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………… 82
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu………………………………….. 82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu…………… 82
4.1.2. Kết quả điểu trị ở nhóm nghiên cứu…………………………………….. 90
4.2. Biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ………………………………… 91
4.2.1. Nồng độ presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn………………………………………………………………………… 91
4.2.2. Vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn ……………………………………………………………. 94
4.3. Mối tương quan của presepsin huyết tương với các thang điểm độ
nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn. …………………………………………………………………………… 101
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………….. 110
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………. 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu………………………… 60
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý ở nhóm nghiên cứu……………………………. 61
Bảng 3.3. Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn ở nhóm nghiên cứu……. 61
Bảng 3.4. Đặc điểm tuần hoàn thời điểm T0 ở bệnh nhân nghiên cứu. 62
Bảng 3.5. Các thang điểm đánh giá độ nặng thời điểm T0 ở nhóm nghiên
cứu…………………………………………………………………………………………… 63
Bảng 3.6: Tỉ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập từ máu ở nhóm
nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 64
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết học thời điểm T0 ở nhóm nghiên cứu …….. 65
Bảng 3.8. Đặc điểm sinh hóa thời điểm T0 ở nhóm nghiên cứu ………. 66
Bảng 3.9: Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu………………………………. 66
Bảng 3.10: Nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm ở nhóm
nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.11. Nồng độ presepsin huyết tương theo tuổi…………………….. 67
Bảng 3.12. Nồng độ presepsin huyết tương theo giới……………………… 68
Bảng 3.13. Nồng độ presepsin huyết tương theo kết quả cấy máu ở nhóm
nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.14. Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm sống và tử vong tại
bệnh viện ………………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.15. Nồng độ presepsin, CRP và PCT huyết tương ở nhóm
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn thời điểm T0 …………………….. 69
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn của presepsin so với PCT và CRP ……………………………. 71
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với mức độ nặng
qua thang điểm SOFA thời điểm T0…………………………………………….. 71Bảng 3.18. Mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với mức độ nặng
qua thang điểm APACHE II thời điểm T0 ……………………………………. 72
Bảng 3.19. Mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với mức độ nặng
qua thang điểm SAPS 2 thời điểm T0…………………………………………… 73
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với mức độ nặng
qua thang điểm MODS thời điểm T0……………………………………………. 74
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với nồng độ
lactat máu thời điểm T0 ……………………………………………………………… 75
Bảng 2.22: Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương các thời
điểm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ……………… 76
Bảng 3.23. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương so với
các thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm T0 ………………….. 77
Bảng 3.24. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương khi kết
hợp với các thang điểm đánh giá độ nặng thời điểm T0………………….. 78
Bảng 3.25. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương so với
PCT, CRP và Lactat ở thời điểm T0 …………………………………………….. 79
Bảng 3.26. So sánh diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng
tử vong của nồng độ presepsin với các thông số khác…………………….. 80
Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng tử vong ở
nhóm nghiên cứu……………………………………………………………………….. 8
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
1. Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2018), “Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y học thực hành, 9 (1080), tr 24-27
2. Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2018), “Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y học thực hành, 9 (1080), tr 40-43.
3. Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2019), “Nghiên cứu nồng độ presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y Dược lâm sàng 108, Tập 14, số đặc biệt, tr 71 – 75.TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Đạt Anh (2013) "Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong lâm sàng". Nhà Xuất bản Y học.
2. Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng (2012) "Sốc nhiễm khuẩn trẻ em". Tạp chí nhi khoa, 5 (4), Tr.1-16.
3. Vũ Văn Đính (2003) "Sốc nhiễm khuẩn". Hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr.202 – 209.
4. Bùi Thị Hương Giang (2016) "Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn". Luận án tiến sĩ Y Học, Đại học Y Khoa Hà Nội
5. Trương Ngọc Hải (2011) "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng". Luận án tiến sĩ Y Học, Học viện Quân Y
6. Nguyễn Thành Nam (2006) "Nghiên cứu giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện nhi trung ương". Luận văn Thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
7. Vũ Đình Phú (2013) "Khảo sát nhiễm trùng bệnh viện và sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực ở Việt Nam". Hội nghị kháng kháng sinh Châu Á, Bệnh viện Bạch Mai.
8. Hoàng Văn Quang (2012) "Giá trị tiên lượng tử vong của một số bảng điểm đánh giá duy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn". Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (1), Tr.167 – 173.
9. Phạm Thị Ngọc Thảo (2011) "Nghiên cứu tính hình điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại các khoa hồi sức tích cực khu vực Châu Á". Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15 (Phụ bản số 1), Tr.550 – 557.10. Phạm Thị Ngọc Thảo (2013) "Nghiên cứu giá trị tiên lượng các cytokine TNF‐α, IL‐6, IL‐10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng". Luận án tiến sĩ Y Học, Đại học Y dược TPHCM.
11. Trần Xuân Thịnh (2016) "Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng". Luận án tiến sĩ Y Học, Đại học Y Hà Nội.
12. Trần Thị Như Thúy (2013) "giá trị tiên lượng của procalcitonin và lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết". Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 17 (1), Tr.249 -254.
13. Lê Xuân Trường (2009) "Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của procalcitoninhuyết thanh trong nhiễm trùng huyết". tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13 (1), Tr.1 –