Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản.Điều trị hẹp khí quản là một vấn đề nan giải, thách thức đối với những ngƣời thầy thuốc do tính chất cấu tạo phức tạp của đƣờng thở. Nguyên nhân gây hẹp khí quản có thể gặp do bệnh lý các loại u nguyên phát hoặc polip biểu mô lòng khí quản, các loại u khí quản thứ phát từ các cơ quan lân cận nhƣ tuyến giáp, thực quản, ung thƣ phổi di căn …gây hẹp. Ngoài ra còn gặp tổn thƣơng khí quản do chấn thƣơng hoặc vật nhọn, do đặt ống nội khí quản kéo dài, biến chứng sau thủ thuật mở khí quản, do lao. Khi sẹo ở thanh quản hay khí quản làm hẹp khẩu kính đƣờng thở trên 60% thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng khó thở [97].
Điều trị hẹp khí quản có nhiều phƣơng pháp nhƣ nong khí quản, dùng laser CO2….nhƣng triệt để nhất vẫn là phẫu thuật tạo hình khí quản.Việc đảm bảo gây mê hồi sức trong phẫu thuật tạo hình khí quản là một vấn đề rất khó đối với các nhà gây mê hồi sức. Do tính chất phức tạp và nguy hiểm của phẫu thuật. Đặc biệt, cả phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê đều thao tác trực tiếp trên đƣờng thở. Vì vậy, làm thế nào để vừa đảm bảo thông khí hiệu quả cho ngƣời bệnh, vừa tạo phẫu trƣờng rộng rãi cho phẫu thuật là vấn đề khó khăn nhất [120],[122]. Tác giả Bradly (2020) [40], Chillitian (2019) [44] tổng kết đƣa ra 5 phƣơng pháp kiểm soát hô hấp trong phẫu thuật tạo hình khí quản là: bệnh nhân tự thở, thông khí ngừng thở ngắt quãng (apneic intermittent ventilation), thông khí dạng tia (jet ventilation), ngừng thở với oxy lƣu lƣợng cao (high flow apneaic), tuần hoàn ngoài cơ thể CPB (cardiopulmonary bypass), ECMO…trong lúc ngừng thông khí. Các tác giả đều thấy rằng, việc lựa chọn phƣơng pháp thông khí phụ thuộc vào một số yếu tố, nhƣ đặc điểm bệnh lý hẹp khí quản, trang thiết bị sẵn có, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê. Cho dù áp dụng phƣơng pháp nào thì cũng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của toàn bộ kíp phẫu thuật.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00317

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình khí quản chỉ mới đƣợc thực hiện ở2 một số bệnh viện chuyên sâu nhƣ bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Saint Paul, bệnh viện Chợ Rẫy…. Tuy nhiên, chƣa có nhiều công trình nghiên cứu về các phƣơng pháp thông khí trong phẫu thuật tạo hình khí quản. Thông khí ngừng thở ngắt quãng là phƣơng pháp đơn giản, dễ sử dụng; nhƣợc điểm là bệnh nhân phải ngừng thở khi cắt nối khí quản, phẫu trƣờng bị gián đoạn [10],[44]. Thông khí dạng tia đã đƣợc ứng dụng trong các phẫu thuật, thủ thuật liên quan khí phế quản từ những năm 1970 với ƣu điểm an toàn, trƣờng mổ rộng rãi [56],[104]. Đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng thông khí dạng tia trong phẫu thuật khí phế quản [58],[93],[96],[118]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, chƣa có nhiều nghiên cứu về sử dụng phƣơng pháp thông khí này.
Xuất phát từ vai trò của việc kiểm soát hô hấp trong mổ tạo hình khí quản, cũng nhƣ từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản ” với 2 mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng với thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim và một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp thông khí trên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………….1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………3
1.1.Bệnh lý hẹp khí quản ………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Khái niệm hẹp khí quản…………………………………………………………………………..3
1.1.2. Nguyên nhân gây hẹp khí quản ……………………………………………………………….3
1.1.3. Phân độ hẹp khí quản………………………………………………………………………………4
1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản……………………………………………………5
1.2.Phƣơng pháp phẫu thuật tạo hình khí quản ………………………………………………….7
1.2.1. Chỉ định………………………………………………………………………………………………….8
1.2.2. Chống chỉ định ……………………………………………………………………………………….8
1.2.3. Kỹ thuật………………………………………………………………………………………………….9
1.2.4. Theo dõi sau mổ……………………………………………………………………………………10
1.2.5. Biến chứng……………………………………………………………………………………………11
1.3. Gây mê trong phẫu thuật tạo hình khí quản ………………………………………12
1.3.1. Các thuốc dùng trong gây mê trên phẫu thuật khí phế quản…………………….12
1.3.2. Các phƣơng pháp kiểm soát thông khí trong phẫu thuật tạo hình khí quản12
1.4.Sinh lý trao đổi khí và các chỉ số khí máu động mạch ………………………………..20
1.4.1. Sinh lý trao đổi khí tại phổi ……………………………………………………………………20
1.4.2. Một số khái niệm và chỉ số khí máu động mạch……………………………………..24
1.5.Các nghiên cứu về kiểm soát thông khí trong phẫu thuật cắt nối và tạo hình
khí quản………………………………………………………………………………………………………….26
1.5.1. Các nghiên cứu trong nƣớc……………………………………………………………………26
1.5.2. Các nghiên cứu nƣớc ngoài……………………………………………………………………28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..35
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………………………….35
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu………………………………………………………………35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:…………………………………………………………….35ii
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………………………..35
2.1.4. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu………………………………………………………..36
2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………..36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….36
2.2.2. Phƣơng pháp tính cỡ mẫu………………………………………………………………………36
2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân……………………………………………………………………………37
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu…………………………………………………………………………37
2.2.5. Phƣơng pháp tiến hành………………………………………………………………………….40
2.2.6. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá……………………………………………………………50
2.2.7. Định nghĩa và một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu…………………….51
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………………..57
2.2.9. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………….58
2.2.10.Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………………58
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………..59
3.1.Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………..59
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………………………59
3.1.2. Một số đặc điểm bệnh lý hẹp KQ ở 2 nhóm nghiên cứu…………………………61
3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu…………………………………………….63
3.2.Hiệu quả kiểm soát hô hấp của 2 nhóm thông khí ngắt quãng và thông khí
dạng tia trong giai đoạn cắt nối tạo hình KQ…………………………………………………….67
3.3.Ảnh hƣởng lên huyết áp, tần số tim và một số tác dụng không mong muốn của
2 phƣơng pháp thông khí…………………………………………………………………………………81
3.3.1. Ảnh hƣởng lên huyết áp, tần số tim của 2 phƣơng pháp thông khí ………….81
3.3.2. Tác dụng không mong muốn của hai phƣơng pháp thông khí…………………83
BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………………………..87
4.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………………………..87
4.1.1. Đặc điểm về giới …………………………………………………………………………………..87
4.1.2. Đặc điểm về tuổi……………………………………………………………………………………87iii
4.1.3. Chỉ số BMI, mức độ khó thở và phân loại ASA……………………………………..88
4.2.Đặc điểm bệnh lý hẹp khí quản………………………………………………………………….90
4.2.1. Nguyên nhân hẹp KQ……………………………………………………………………………90
4.2.2. Vị trí hẹp KQ………………………………………………………………………………………..92
4.2.3. Chiều dài đoạn KQ hẹp và mức độ hẹp khí quản……………………………………93
4.3.Đặc điểm gây mê, phẫu thuật…………………………………………………………………….94
4.3.1. Phƣơng pháp thông khí trƣớc khi cắt khí quản……………………………………….94
4.3.2. Phƣơng pháp gây mê, thông khí trong thì cắt nối khí quản ……………………..99
4.4.Hiệu quả kiểm soát hô hấp của phƣơng pháp TKNQ với TKDT trong giai
đoạn cắt nối tạo hình KQ……………………………………………………………………………….102
4.4.1. Hiệu quả kiểm soát hô hấp của 2 phƣơng pháp thông khí……………………. 102
4.4.2. Rút ống nội khí quản sớm sau mổ………………………………………………………. 115
4.5.Ảnh hƣởng lên huyết áp, tần số tim và một số tác dụng không mong muốn của
hai phƣơng pháp thông khí…………………………………………………………………………….118
4.5.1. Ảnh hƣởng lên huyết áp, tần số tim của 2 phƣơng pháp thông khí ………. 118
4.5.2. Một số tác dụng không mong muốn của 2 phƣơng pháp thông khí ngắt
quãng và thông khí dạng tia………………………………………………………………………….. 120
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………….128
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………….13

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại khó thở chia làm 5 độ theo mMRC ………………………….. 52
Bảng 2.2: Trị số bình thƣờng của khí máu động mạch ……………………………. 53
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn phân loại rối loạn cân bằng axit-bazơ…………………….. 54
Bảng 2.4: Mức độ giảm Oxy máu dựa trên chỉ số PaO2/FiO2 …………………. 54
Bảng 2.5: Đánh giá độ nặng của suy hô hấp typ 1 ………………………………….. 55
Bảng 2.6: Dạng khí máu khác nhau ở bệnh nhân suy hô hấp typ 2 …………… 55
Bảng 2.7: Tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete ………………. 56
Bảng 2.8: Mức độ hài lòng theo thang điểm VAS…………………………………… 57
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính của 2 nhóm bệnh nhân …………………………. 59
Bảng 3.2: Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI của 2 nhóm bệnh nhân……………. 59
Bảng 3.3: Phân bố theo mức độ khó thở mMRC của hai nhóm bệnh nhân … 60
Bảng 3.4: Phân loại ASA của hai nhóm bệnh nhân…………………………………. 60
Bảng 3.5: Phân bố theo nguyên nhân HKQ của 2 nhóm bệnh nhân…………… 61
Bảng 3.6: Phân bố theo vị trí HKQ của hai nhóm bệnh nhân……………………. 61
Bảng 3.7: Mức độ hẹp khí quản theo Cotton của 2 nhóm bệnh nhân…………. 62
Bảng 3.8: Chiều dài đoạn khí quản hẹp của 2 nhóm bệnh nhân………………… 62
Bảng 3.9: Hồng cầu, Huyết sắc tố, Hct trƣớc mổ của 2 nhóm bệnh nhân…… 63
Bảng 3.10: Tính chất phẫu thuật của 2 nhóm bệnh nhân………………………….. 63
Bảng 3.11: Phƣơng pháp kiểm soát hô hấp giai đoạn khởi mê ở 2 nhóm BN 64
Bảng 3.12: Vị trí đặt ống nội khí quản giai đoạn khởi mê ở 2 nhóm BN……. 64
Bảng 3.13: Liên quan mức độ hẹp khí quản và phƣơng thức thông khí……… 65
giai đoạn khởi mê ở 2 nhóm bệnh nhân…………………………………………………. 65
Bảng 3.14: Thời gian gây mê, phẫu thuật ở 2 nhóm bệnh nhân ………………… 65
Bảng 3.15: Thời gian và số lần ngừng thở trung bình ở nhóm TKNQ……….. 66
Bảng 3.16 : Thời điểm rút NKQ sau mổ ở 2 nhóm bệnh nhân………………….. 66v
Bảng 3.17: Điểm Aldrete của BN rút NKQ ngay sau mổ trƣớc khi chuyển ICU… 66
Bảng 3.18: Thay đổi Vt, Vte, MV ở 2 nhóm BN trƣớc và sau cắt nối khí quản
…………………………………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.19: Thay đổi Ppeak, Pmean của 2 nhóm BN trƣớc và sau cắt nối KQ
…………………………………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.20: Giá trị PaCO2 trung bình ở 2 nhóm bệnh nhân ………………………. 68
Bảng 3.21: Thay đổi EtCO2 ở 2 nhóm trƣớc và sau TKDT,TKNQ…………… 69
Bảng 3.22: Giá trị HCO3- trung bình của 2 nhóm bệnh nhân …………………… 70
Bảng 3.23: Giá trị pH trung bình của hai nhóm bệnh nhân ………………………. 71
Bảng 3.24: Tỷ lệ BN có pH dƣới 7,2 ở 2 nhóm tại một số thời điểm…………. 71
Bảng 3.25: Thay đổi bão hòa Oxy mao mạch của 2 nhóm bệnh nhân ……….. 72
Bảng 3.26: Phân áp Oxy trong máu động mạch của 2 nhóm bệnh nhân…….. 73
Bảng 3.27: Chỉ số P/F của 2 nhóm bệnh nhân………………………………………… 74
Bảng 3.28: Giá trị SaO2 của 2 nhóm bệnh nhân……………………………………… 75
Bảng 3.29: Tổng lƣợng Oxy máu chuyên chở (O2ct) ở 2 nhóm bệnh nhân .. 76
Bảng 3.30: Chênh áp Oxy phế nang – động mạch của 2 nhóm bệnh nhân …. 77
Bảng 3.31: Giá trị Lactac của 2 nhóm bệnh nhân……………………………………. 78
Bảng 3.32: Huyết áp động mạch trung bình của 2 nhóm bệnh nhân………….. 81
Bảng 3.33: Tần số tim trung bình của 2 nhóm bệnh nhân ………………………… 82
Bảng 3.34: Mức độ thay đổi PaO2 ở 2 nhóm sau 30 phút TKDT,TKNQ…… 83
Bảng 3.35: Mức độ thay đổi PaCO2 của 2 nhóm sau 30 phút TKDT,TKNQ 84
Bảng 3.36: Biến chứng trong mổ của 2 nhóm bệnh nhân…………………………. 85
Bảng 3.37 : Biến chứng sớm sau mổ ở 2 nhóm nghiên cứu ……………………… 85
Bảng 3.38 : Kết quả điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………. 86vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh cắt khí quản nối tận – tận (Các bƣớc cắt nối khí quản:….. 7
Hình 1.2: Kỹ thuật khâu nối khí quản tận – tận…………………………………………. 8
Hình 1.3: Tƣ thế bệnh nhân trong và sau phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản9
Hình 1.4: Thông khí ngắt quãng giai đoạn cắt nối khí quản……………………… 14
Hình 1.5: Hiệu ứng Venturi trong thông khí dạng tia……………………………… 17
Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuẩn bị cho đặt nội khí quản ………………………………. 38
Hình 2.2: Mask thanh quản proseal các cỡ ……………………………………………. 38
Hình 2.3A, 2.3B: Hình ảnh máy thông khí dạng tia ………………………………… 39
Hình 2.4A, 2.4B: Hình ảnh máy thở Ohmeda CS2, monitor dùng trong nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………. 39
Hình 2.5A, 2.5B: Hình ảnh hẹp KQ sau đặt NKQ của BN Lƣu Văn B., ……. 40
Hình 2.6: Các vị trí đặt ống NKQ khi khởi mê……………………………………….. 42
Hình 2.7A; 2.7B: Bộc lộ đoạn khí quản hẹp sau đặt ống NKQ dài ngày…….. 43
Hình 2.8: Sơ đồ thông khí dạng tia giai đoạn cắt nối KQ…………………………. 44
Hình 2.9A; 2.9B: Hình ảnh thông khí dạng tia qua catheter giai đoạn cắt nối khí quản.
…………………………………………………………………………………………………………. 45
Hình 2.10A, 2.10B: Hình ảnh thông khí dạng tia bằng máy MJV và monitor
theo dõi trong quá trình thông khí…………………………………………………………. 45
Hình 2.11: Hình ảnh khí quản cắt rời, thông khí ngắt quãng qua ống NKQ đầu ngoại vi
…………………………………………………………………………………………………………. 46
Hình 2.12A, 2.12B: Thông khí ngắt quãng đầu ngoại vi giai đoạn cắt nối khí quản. 47
Hình 2.13A; 2.13B: Hình ảnh mổ tạo hình KQ dùng TKNQ và monitor theo
dõi trong quá trình ngừng thở ………………………………………………………………. 47
Hình 2.14: Luồn catheter chờ và rút NKQ……………………………………………… 48
Hình 2.15A; 2.15B: Canuyn và máy thông khí sử dụng trong trƣờng hợp CICO. 4