Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản.Viêm thận bể thận cấp tính là thể nặng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên với các tổn thương do nhiễm khuẩn khu trú tại bể thận và nhu mô thận [82]. Viêm thận bể thận cấp tính được chia thành hai loại: đơn thuần và phức tạp [75], trong đó gọi là phức tạp khi viêm thận bể thận cấp xảy ra trên hệ tiết niệu có bất thường về cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng (tắc nghẽn do sỏi, u chèn ép, ứ đọng nước tiểu…) hoặc trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (tiểu đường, suy giảm miễn dịch, có thai…) [75]. Sỏi niệu quản là yếu tố thuận lợi gây tắc nghẽn thường gặp trong viêm thận bể thận cấp tính trên lâm sàng [174].
Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng (sốt cao rét run, đau góc sườn lưng…) kết hợp một số xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hóa máu định lượng các dấu ấn sinh học thay đổi do tình trạng nhiễm khuẩn, cấy nước tiểu định danh vi khuẩn và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tìm các yếu tố bất thường về giải phẫu đường tiết niệu, sỏi tiết niệu…) [19], [82], [98].

Viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách sẽ nhanh chóng diễn biến nặng, dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Các nghiên cứu cho thấy 40 đến 85% các trường hợp viêm thận bể thận cấp tính do tắc nghẽn tiến triển tới nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm [56], [75]. Tỷ lệ tử vong chung của viêm thận bể thận cấp tính khoảng 0,3 % và tăng đến 7,5 – 30% khi có tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn kèm theo [31], [75].
Tại Việt Nam, trong vài năm trở lại đây đã có một số nghiên cứu về biến chứng của viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi đường tiết niệu trên, theo đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 14,7% sốc nhiễm khuẩn xảy ra trong 3% các trường hợp [6]; tỷ lệ tử vong xấp xỉ 32,2% trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu trên [9].2
Theo các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của hầu hết các hội niệu khoa [12], [26] thì viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi đường niệu trên là một cấp cứu niệu khoa, dẫn lưu tắc nghẽn đường tiết niệu trên cần được thực hiện cấp cứu đồng thời liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng dựa trên các dữ liệu về tình trạng nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại cơ sở điều trị, và điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có bằng chứng về vi khuẩn gây bệnh [65], [87]. Tuy nhiên, một số trường hợp viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời vẫn tiến triển tới nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hoặc tử vong. Sở dĩ có tình trạng này, theo nhiều nghiên cứu thì nguy cơ biến chứng nặng còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như tuổi, bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, yếu liệt…)[85].
Tại Việt Nam, viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thường gặp trên lâm sàng nhưng thái độ xử trí chưa được nhất quán và còn chậm trễ dẫn đến biến chứng cấp tính nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong, hoặc biến chứng muộn như thận mủ, áp-xe thận,thận giảm hoặc mất chức năng trong nhiều trường hợp. Một số nghiên cứu về viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản đã được thực hiện nhưng chưa đề cập nhiều đến các yếu tố tiên đoán nguy cơ xảy ra biến chứng nặng. Xuất phát từ thực tế trên, nhằm góp phần đánh giá các triệu chứng giúp chẩn đoán chính xác, xác định một số yếu tố nguy cơ diễn biến nặng và đánh giá kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản, giúp tối ưu hóa liệu pháp điều trị góp phần giảm các biến chứng nặng, tử vong và chi phí điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tắc nghẽn do sỏi niệu quản” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm và xác định một số yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu về viêm thận bể thận cấp tính………………… 3
1.2. Dịch tễ học viêm thận bể thận cấp tính ………………………………………….. 3
1.3. Nguyên nhân gây bệnh viêm thận bể thận cấp tính………………………….. 5
1.4. Giải phẫu vi thể và sinh lý hệ tiết niệu …………………………………………… 8
1.5. Sinh lý bệnh học viêm thận bể thận cấp tính…………………………………. 13
1.6. Chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản…… 17
1.7. Điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản……….. 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 43
2.3. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………… 69
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 71
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………….. 71
3.2. Kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản.. 83
3.3. Các yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn trong viêm thận bể thận
cấp tính tắc nghẽn do sỏi ………………………………………………………………….. 88
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 104
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm thận bể thận
cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản………………………………………………….. 104
4.2. Kết quả điều trị viêm thận bể thận cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản…. 120
4.3. Các yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn trong viêm thận bể thận
cấp tính tắc nghẽn do sỏi ………………………………………………………………… 122
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu …………………… 6
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ………………………………………………………………… 71
Bảng 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan ………………………………………………… 72
Bảng 3.3. Dấu hiệu sinh tồn ………………………………………………………………… 73
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng khi thăm khám ……………………………………. 73
Bảng 3.5. Mức độ ứ nước của thận bên bị tắc nghẽn……………………………….. 74
Bảng 3.6. Vị trí sỏi niệu quản gây tắc nghẽn ………………………………………….. 75
Bảng 3.9. Số lượng sỏi gây tắc nghẽn……………………………………………………. 75
Bảng 3.7. Sỏi thận kèm theo ………………………………………………………………… 76
Bảng 3.8. Đặc điểm liên quan đến thận bên tắc nghẽn trên phim cắt lớp vi tính …….. 76
Bảng 3.9. Các thông số sinh hoá máu ……………………………………………………. 77
Bảng 3.10. Kết quả cấy máu ………………………………………………………………… 77
Bảng 3.11. Bạch cầu và nitrite niệu ………………………………………………………. 78
Bảng 3.12. Kết quả cấy nước tiểu phía dưới tắc nghẽn ……………………………. 78
Bảng 3.13. Kết quả cấy nước tiểu phía trên tắc nghẽn …………………………….. 79
Bảng 3.14. Liên quan kết quả cấy nước tiểu phía trên và dưới tắc nghẽn…… 79
Bảng 3.15. Vi khuẩn phân lập được từ cấy nước tiểu phía trên và dưới tắc nghẽn . 80
Bảng 3.16. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ………………………………………. 80
Bảng 3.17. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn……………………………….. 81
Bảng 3.18. Phương pháp dẫn lưu tắc nghẽn đường tiết niệu trên………………. 81
Bảng 3.19. Các loại kháng sinh kinh nghiệm sử dụng trong điều trị ban đầu … 82
Bảng 3.20. Sự phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm với kháng sinh đồ…….. 83
Bảng 3.21. Dấu hiệu sinh tồn trước và sau điều trị (ngày thứ 1 và ngày thứ 3)…. 83
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị tại thời điểm ngày thứ 1 và thứ 3 .. 84
Bảng 3.23. Kết quả điều trị sau 3 ngày ………………………………………………….. 84
Bảng 3.24. So sánh kết quả cận lâm sàng lúc nhập viện và sau điều trị ngày thứ 1 85
Bảng 3.25. So sánh kết quả cận lâm sàng lúc nhập viện và sau điều trị ngày thứ 3 86Bảng 3.26. So sánh kết quả cận lâm sàng sau điều trị ngày thứ 1 và thứ 3…. 86
Bảng 3.27. So sánh kết quả cận lâm sàng lúc nhập viện, sau điều trị ngày thứ
1 và thứ 3…………………………………………………………………………………………… 87
Bảng 3.28. So sánh kết quả cấy nước tiểu trước và sau điều trị ……………………… 88
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện…………………………………………………………….. 88
Bảng 3.30. Giá trị procalcitonin huyết thanh trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn….. 88
Bảng 3.31. Giá trị mức lọc cầu thận trong chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn …….. 89
Bảng 3.32. Nồng độ ure huyết thanh trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn……… 90
Bảng 3.33. Giá trị bạch cầu máu trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn …………… 91
Bảng 3.34. Giá trị CRP trong chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ………………………. 92
Bảng 3.35. Giá trị albumin huyết thanh trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn …. 93
Bảng 3.36. So sánh giá trị tiên đoán của bạch cầu máu, CRP và procalcitonin
trong sốc nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
và sốc nhiễm khuẩn…………………………………………………………………………….. 96
Bảng 3.38. Liên quan giữa bạch cầu niệu, nitrit niệu, cấy nước tiểu và sốc
nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………………………. 97
Bảng 3.39. Liên quan giữa các đặc điểm của sỏi niệu quản gây tắc nghẽn và
sốc nhiễm khuẩn…………………………………………………………………………………. 98
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa kết quả sinh hoá máu và sốc nhiễm khuẩn…. 99
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến khi dẫn
lưu, thời gian thực hiện dẫn lưu, thời gian nằm viện và sốc nhiễm khuẩn … 100
Bảng 3.42. Mô hình hồi quy logistic đơn biến giữa các yếu tố nguy cơ và sốc
nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………………….. 101
Bảng 3.43. Mô hình hồi quy logistic đa biến giữa các yếu tố nguy cơ và sốc
nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………………….. 103
Bảng 4.1. Albumin là yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn trong một số
nghiên cứu khác nhau dựa trên phân tích hồi quy đa biến………………………. 129
Bảng 4.2. Procalcitonin là yếu tố tiên đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn trong
một số nghiên cứu khác nhau dựa trên phân tích hồi quy đa biến……………. 133DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và
phức tạp ………………………………………………………………………………………………. 5
Hình 1.2. Hoạt động điều khiển thần kinh pha chứa đựng và pha bài xuất……… 12
Hình 1.3. Hình ảnh dày thành bể thận trong VTBT…………………………………. 22
Hình 1.4. Hình ảnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên kèm theo thận ứ nước ……… 23
Hình 1.5. Hình ảnh phù nhu mô thận do viêm………………………………………… 23
Hình 1.6. Hình ảnh VTBT cấp tính trên phim chụp cắt lớp vi tính ở thì nhu
mô sau khi tiêm thuốc cản quang………………………………………………………….. 25
Hình 1.7. Cấu trúc hóa học của procalcitonin…………………………………………. 30
Hình 1.8. Sơ đồ điều hòa bài tiết PCT ở điều kiện sinh lý và bệnh lý………… 30
Hình 1.9. Đầu trên thông JJ ở trong đài thận trên……………………………………. 34
Hình 1.10. Đầu dưới thông JJ vượt đường giữa bàng quang…………………….. 34
Hình 1.11. Đầu dưới ống thông JJ không cuộn tròn hết …………………………… 34
Hình 1.12. Ống thông JJ di chuyển về đầu gần niệu quản phía thận………….. 36
Hình 1.13. Ống thông JJ di chuyển về đầu xa niệu quản đi vào bàng quang . 36
Hình 1.14. Ống thông niệu quản JJ vôi hóa trên phim hệ tiết niệu không chuẩn
bị và nội soi bàng quang………………………………………………………………………. 37
Hình 2.1. Dụng cụ nội soi bàng quang…………………………………………………… 50
Hình 2.2. Dây dẫn đường Terumo ………………………………………………………… 50
Hình 2.3. Ống thông niệu quản …………………………………………………………….. 51
Hình 2.4. Tư thế sản khoa ……………………………………………………………………. 52
Hình 2.5. Sỏi niệu quản trên phim X Quang…………………………………………… 53
Hình 2.6. Sỏi niệu quản trên phim CLVT………………………………………………. 53
Hình 2.7. Lỗ niệu quản bên Phải…………………………………………………………… 53
Hình 2.8. Đặt dây dẫn đường vào niệu quản…………………………………………… 54Hình 2.9. Đưa dây dẫn đường vượt qua viên sỏi dưới kiểm soát của màn hình
tăng sáng……………………………………………………………………………………………. 54
Hình 2.10. Đặt ống thông niệu quản lên phía trên tắc nghẽn để lấy nước tiểu cấy….. 55
Hình 2.11. Ống thông niệu quản JJ được đặt qua viên sỏi niệu quản…………. 55
Hình 2.12. Dụng cụ chọc và tạo đường hầm dẫn lưu thận qua da……………… 56
Hình 2.13. Tư thế bệnh nhân nằm sấp …………………………………………………… 57
Hình 2.14. Sỏi niệu quản trên phim X Quang…………………………………………. 57
Hình 2.15. Sỏi niệu quản trên phim CLVT…………………………………………….. 58
Hình 2.16. Siêu âm chọn vị trí vào đài thận……………………………………………. 58
Hình 2.17. Nước tiểu chảy ra từ hệ thống đài bể thận ……………………………… 59
Hình 2.18. Lấy nước tiểu từ hệ thống đài bể thận để cấy …………………………. 59
Hình 2.19. Bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận ……………………… 60
Hình 2.20. Luồn dây dẫn ái nước vào hệ thống đài bể thận ……………………… 60
Hình 2.21. Nong tạo đường hầm dưới kiểm soát của màn hình tăng sáng….. 61
Hình 2.22. Đặt ống dẫn lưu Pigtail 8F vào hệ thống đài bể thận…………………….. 61
Hình 2.23. Kiểm tra vị trí ống dẫn lưu Pigtail 8F …………………………………….. 62DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới……………………………………………………………… 71
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện ………………………………………………………………… 72
Biểu đồ 3.3. Số lượng sỏi gây tắc nghẽn………………………………………………… 75
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của PCT trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn .. 89
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của mức lọc cầu thận trong tiên đoán sốc
nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………………………. 90
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của ure huyết thanh trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn. 91
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC của bạch cầu máu trong tiên đoán sốc nhiễm
khuẩn ………………………………………………………………………………………………… 92
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC của CRP trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn .. 93
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của albumin huyết thanh trong tiên đoán sốc
nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………………………. 94
Biểu đồ 3.10. So sánh đường cong ROC của bạch cầu máu, CRP và procalcitonin
trong tiên đoán sốc nhiễm khuẩn…………………………………………………………….. 9