NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG, KIỂU GEN CỦA HBV VÀ HCV Ở NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM CAI NGHIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG, KIỂU GEN CỦA HBV VÀ HCV Ở NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM CAI NGHIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.Viêm gan vi rút B, C là bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút gây ra với nhiều biến chứng và hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến xơ gan hoặc ung thư tế bào gan [1], [2], [3], [4]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012, có khoảng hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới [5]. Ước tính có khoảng 130 – 210 triệu người bị nhiễm HCV [8], khoảng 700 nghìn người chết mỗi năm với các biến chứng do HCV gây ra [6].Tỷ lệ mắc và tử vong do HBV, HCV tiếp tục tăng [5], [6], đặc biệt là ở người nghiện ma túy (NMT) [7]. 
Theo báo cáo của cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm Liên Hợp Quốc, trong năm 2013 có khoảng 245 triệu người (5% dân số thế giới) trong độ tuổi 15 – 64 sử dụng ít nhất 1 loại thuốc bất hợp pháp; trong đó khoảng 27 triệu người lệ thuộc vào ma túy [9], [10]. Số liệu năm 2011 có khoảng 1,2 triệu người NMT bị nhiễm HBV và 10 triệu người NMT bị nhiễm HCV [11]. Trong đó tỷ lệ nhiễm HBV ở người NMT khá tương đồng với ở cộng đồng [12], trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT cao hơn so với ở cộng đồng [11]. Số người NMT tại Việt Nam là khoảng 170 nghìn người, trong đó có khoảng 45,000 NMT tại TPHCM (số liệu 2004), 99% trong số đó sử dụng heroin [13]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBV dao động 8% – 30% ở cộng đồng và 20% – 40% ở nhóm NMT [14], [15]. Trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm đối tượng NMT là khoảng 31 – 97,2% [16].

Vi rút viêm gan B có mức độ biến đổi di truyền thấp và được phân thành 10 kiểu gen, phân bố ở vùng Đông Nam Á chủ yếu là kiểu gen B và C. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứng tốt với các thuốc điều trị nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B. Vi rút viêm gan C có mức độ biến đổi di truyền rất cao (khoảng 30 – 35% trình tự bộ gen), vì vậy chúng được chia làm bảy kiểu gen chính và khoảng 60 kiểu gen phụ. Xét nghiệm xác định kiểu gen của vi rút viêm gan B, C đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Trước đây khi sử dụng phác đồ pegylated interferon (PegIFN)-α và ribavirin trong điều trị viêm gan C thì tỷ lệ đáp ứng thuốc chỉ khoảng 40 – 60%, trong khi đó xuất hiện nhiều phản ứng phụ không mong muốn. Gần gây, thuốc kháng vi rút trực tiếp DAA đã được phát triển, sử dụng qua đường uống khá đơn giản, thời gian điều trị ngắn với tỷ lệ đáp ứng thuốc cao. Tuy nhiên vấn đề kháng thuốc DAA liên quan đến đột biến gen của HCV đặt ra thách thức cho hiệu quả điều trị trong thời gian tới. 
Các nghiên cứu về viêm gan B, C ở Việt Nam từ trước tới nay chủ yếu tập trung ở đối tượng nhiễm HBV, HCV có chỉ định điều trị. Các nghiên cứu trong nước rất ít đề cập đến tình trạng nhiễm HBV, HCV, đặc biệt là phân bố kiểu gen của HBV và HCV ở đối tượng NMT tại các trại cai nghiện, đây là nhóm đối tượng có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Thêm vào đó, cho tới nay chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập đến vấn đề đột biến gen của HCV liên quan đến kháng thuốc DAA ở người nhiễm chưa điều trị. Vì vậy, nghiên cứu tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV cũng như các đột biến kháng DAA của HCV sẽ giúp cho đánh giá tổng thể về nhiễm vi rút viêm gan ở người NMT, từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp để tiên lượng và điều trị hiệu quả nhất cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao này. Vì những lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015)
2. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).

MỤC LỤC
    Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1.    Tổng quan về các chất ma túy    3
1.1.1.    Khái niệm về các chất ma túy    3
1.1.2.    Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam    3
1.1.3.    Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay    6
1.2.    Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy    8
1.2.1.    Trên thế giới    8
1.2.2.    Ở Việt Nam    11
1.3.    Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV    11
1.3.1.    Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C    11
1.3.2.    Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C    13
1.3.3.    Đường lây truyền của HBV, HCV    16
1.3.4.    Các dấu ấn sinh học của HBV, HCV    18
1.3.5.    Biểu hiện lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C    23
1.3.6.    Biểu hiện cận lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan B và C    25
1.4.    Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C    28
1.4.1.    Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV    28
1.4.2.    Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV    30
1.5.    Một số nghiên cứu trong và ngoài nước    30
1.5.1.    Trên thế giới    30
1.5.2.    Tại Việt Nam    32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    34
2.1.    Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu    34
2.1.1.    Đối tượng nghiên cứu    34
2.1.2.    Địa điểm nghiên cứu    35
2.1.3.    Thời gian nghiên cứu    35
2.2.    Thiết bị, vật liệu nghiên cứu    35
2.2.1.    Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV    35
2.2.2.    Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút    36
2.2.3.    Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan    36
2.2.4.    Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV    36
2.3.    Phương pháp nghiên cứu    38
2.3.1.    Thiết kế nghiên cứu    38
2.3.2.    Cỡ mẫu    38
2.3.3.    Nội dung nghiên cứu    39
2.4.    Nhập và xử lý số liệu    48
2.5.    Đạo đức trong nghiên cứu    48
2.6.    Sơ đồ nghiên cứu    49
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    51
3.1.    Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    51
3.2.    Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu    52
3.2.1.    Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng nghiên cứu    52
3.2.2.    Đặc điểm tải lượng HBV, HCV    55
3.2.3.    Đặc điểm hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu    57
3.3.    Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu    62
3.3.1.    Đặc điểm kiểu gen của HBV, HCV    62
3.3.2.    Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV    66
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    78
4.1.    Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    78
4.1.1.    Đặc điểm về giới và tuổi    78
4.1.2.    Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng    80
4.2.    Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu    83
4.2.1.    Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy    83
4.2.2.    Đặc điểm tải lượng vi rút    89
4.2.3.    Đặc điểm enzyme gan của người nhiễm HBV, HCV    92
4.3.    Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu    97
4.3.1.    Kiểu gen của HBV, HCV    97
4.3.2.    Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV    105
KẾT LUẬN    112
KIẾN NGHỊ    114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    115
TÀI LIỆU THAM KHẢO    116
PHỤ LỤC    132

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
2.1.     Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen S của HBV    37
2.2.     Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV    37
2.3.     Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV    38
3.1.     Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu    51
3.2.     Chất gây nghiện, thời gian nghiện và đường sử dụng    52
3.3.     Tải lượng vi rút ở nhóm đối tượng nhiễm HBV    55
3.4.     Tải lượng vi rút ở nhóm đối tượng nhiễm HCV    56
3.5.     So sánh tải lượng HBV, HCV của đối tượng đơn nhiễm    56
3.6.     Tải lượng HBV, HCV ở nhóm đối tượng đồng nhiễm    57
3.7.     Hoạt độ enzyme gan ở nhóm nhiễm HBV    58
3.8.     Hoạt độ enzyme gan ở nhóm nhiễm HCV    58
3.9.     So sánh hoạt độ enzyme gan giữa nhóm đơn nhiễm HBV và HCV    59
3.10.     So sánh hoạt độ enzyme gan với tuổi của đối tượng nghiên cứu    59
3.11.     Đặc điểm kiểu gen của HBV    62
3.12.     Đặc điểm kiểu gen của HCV    63
3.13.     So sánh hoạt độ enzyme gan giữa đơn nhiễm HBV và đơn nhiễm HCV    66
3.14.     Lựa chọn mẫu HCV làm đột biến kháng thuốc DAA    66
3.15.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 1A    67
3.16.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 1B    68
3.17.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 3A    70
3.18.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 3B    70
3.19.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 6A    71
3.20.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 6H    71
3.21.     Phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA của các mẫu HCV kiểu gen 6E    72
3.22.     Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B với kiểu gen của HCV    74
3.23.     Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với tuổi đối tượng    75
3.24.     Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với dân tộc    75
3.25.     Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với hoạt độ enzyme gan    76
3.26.     Mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen NS5B của HCV với tải lượng vi rút    77

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang
3.1.     Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu (n=986)    
3.2.     Kết quả sàng lọc HBsAg và Anti-HCV    53
3.3.     Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV HCV với độ tuổi của đối tượng nghiên cứu    53
3.4.     Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV HCV với thời gian nghiện ma túy    54
3.5.     Mối liên quan giữa nhiễm HBV, HCV và đồng nhiễm HBV HCV với đường sử dụng ma túy    54
3.6.     So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HBV đơn nhiễm    60
3.7.     So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HBV đồng nhiễm    60
3.8.     So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HCV đơn nhiễm    61
3.9.     So sánh hoạt độ enzyme gan với tải lượng HCV đồng nhiễm    62
3.10.     Mối liên quan giữa kiểu gen đơn nhiễm HBV với hoạt độ enzyme gan    63
3.11.     Mối liên quan giữa kiểu gen đồng nhiễm HBV với hoạt độ enzyme gan    64
3.12.     Kiểu gen đơn nhiễm HCV với hoạt độ enzyme gan    65
3.13.     Mối liên quan giữa kiểu gen đồng nhiễm HCV với hoạt độ enzyme gan    65
3.14.     Tổng hợp tỷ lệ mang đột biến của các kiểu gen 1, 3 và 6    73