Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.Bong võng mạc do lô hoàng điểm chiếm 0,5% các trường hợp bong võng mạc,1 tỷ lệ cao hơn ở một số nhóm chủng tộc, theo báo cáo trong y văn của Nhật và Trung Quốc thì tỷ lệ 9% và 21% tương ứng.2,3 Bong võng mạc do lô hoàng điểm xảy ra chủ yếu ở mắt cận thị, gần đây đã được ghi nhận xảy ra sau chấn thương mắt đụng dập.4,5 Khó khăn trong việc xác định xem một lô hoàng điểm có độ dày toàn bộ hay một phần võng mạc là nguyên nhân gây bong võng mạc, đã được nhiều tác giả nhấn mạnh. Đôi khi bong võng mạc gây nên lô hoàng điểm hay ngược lại là khó xác định vì bệnh nhân đến đã thấy bong võng mạc rộng và lô hoàng điểm.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2021.00350

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Lô hoàng điểm gây nên bong võng mạc thường xảy ra một trong hai trường hợp: Trước tiên, cận thị cao và giãn phình hậu cực trường hợp này chiếm tỷ lệ 67,7% -96,7% ở những mắt cận thị cao từ -8,25D đến – 3,25D.6
Trong những trường hợp này, lô hoàng điểm là chô rách dẫn đến bong võng mạc. Bong võng mạc thường ở phía hậu cực nhưng có thể lan ra phía trước và không có các vết rách khác. Trường hợp thứ hai, bong võng mạc tiến triển, bắt đầu bằng một vết rách ở ngoại vi và sau đó lan ra phía hậu cực. Sự kéo căng của mô võng mạc trên lớp màng mỏng trong quá trình bong ra đã dẫn đến sự hình thành lô hoàng điểm. Mặc dù sinh lý bệnh của nó chưa được hiểu đầy đủ, nhưng người ta cho rằng Bong võng mạc do lô hoàng điểm ở mắt cận thị cao xảy ra do 3 nguyên nhân:
Lực co kéo dịch kính trước lên hậu cực do dãn phình phía sau Lực kéo tiếp tuyến trên hoàng điểm do sự co lại của dịch kính và màng đáy. Giảm bám dính của võng mạc vào màng mạch do teo biểu mô sắc tố võng mạc. Mức độ ảnh hưởng của môi yếu tố này trong cơ chế bệnh sinh của lô hoàng điểm còn đang được tranh luận.7,82
Phẫu thuật là biện pháp duy nhất để điều trị bong võng mạc do lô hoàng điểm. Các phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được nhiều tác giả mô tả trong điều trị bong võng mạc do lô hoàng điểm. Trước đây, ấn độn hoàng điểm kết hợp với điều trị lô hoàng điểm bằng phương pháp lạnh đông, điện đông hoặc laser quang đông là những phương pháp được lựa chọn điều trị sớm dành cho những mắt này.9,10,11
Ngày nay, với hiểu biết tốt hơn về lực co kéo võng mạc và những tiến bộ trong kỹ thuật cắt dịch kính đã làm tăng tỷ lệ thành công từ khoảng 50% lên hơn 90%. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất là dựa trên tình trạng dịch kính, có hoặc không có giãn phình hậu cực và mức độ thay đôi hoàng điểm như tân mạch hoặc teo hắc võng mạc trung tâm, chiều dài trục nhãn cầu và bệnh lý võng mạc chu biên. Tuy nhiên, những thành công về giải phẫu nhưng thất bại về chức năng là thách thức đối với các vấn đề phẫu thuật. Các báo cáo trong tài liệu phần lớn là hồi cứu, làm cho việc so sánh trực tiếp các phương pháp phẫu thuật trở nên khó khăn. Do đó, việc điều trị bong võng mạc do lô hoàng điểm tối ưu vẫn còn nhiều tranh cãi.8,12,13
Trên thế giới cũng như ở Việt nam, thất bại trong việc đóng lô hoàng điểm và bong võng mạc vẫn tái phát, đặc biệt kết quả thị lực thường thất vọng đó là một thách thức đối với các nhà nhãn khoa nói chung cũng như các phẫu thuật dịch kính võng mạc nói riêng.8,12,13,14,15
Vì vậy, cần có những nghiên cứu về vấn đề này để giúp cho các nhà nhãn khoa lựa chọn phương pháp hợp lý trong từng trường hợp. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do lỗ hoàng điểm” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điêu tri bong võng mạc do lô hoàng điêm tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TÔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC LỖ HOÀNG ĐIỂM
NGUYÊN PHÁT ………………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa bong võng mạc lô hoàng điểm………………………………… 3
1.1.2. Cơ chế bong võng mạc do lô hoàng điểm …………………………………. 4
1.1.3. Những yếu tố nguy cơ hình thành bong võng mạc do lô hoàng điểm … 6
1.1.4. Phân loại lô hoàng điểm………………………………………………………… 11
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG
ĐIỂM……………………………………………………………………………………………… 14
1.2.1. Tuôi và giới…………………………………………………………………………. 14
1.2.2. Triệu chứng cơ năng. ……………………………………………………………. 15
1.2.3. Thị lực………………………………………………………………………………… 16
1.2.4. Mức độ cận thị …………………………………………………………………….. 16
1.2.5. Giãn phình củng mạc hậu cực………………………………………………… 17
1.2.6. Bong dịch kính sau ………………………………………………………………. 17
1.2.7. Đặc điểm bong võng mạc do lô hoàng điểm ……………………………. 18
1.3. ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC DO LỖ HOÀNG ĐIỂM………………. 19
1.3.1 Cắt dịch kính………………………………………………………………………… 19
1.3.2. Chất ấn độn nội nhãn ……………………………………………………………. 22
1.3.3. Tư thế bệnh nhân sau phẫu thuật ……………………………………………. 23
1.3.4. Cắt dịch kính, bóc màng giới hạn trong/ màng trước võng mạc …. 24
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT… 31
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 31
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng ……………………………. 32
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu ……………………………… 331.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC DO LỖ
HOÀNG ĐIỂM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM…………………………. 38
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………….. 38
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam………………………………………………………. 40
Chương 2: ĐÔI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 41
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.1.4. Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 42
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu…………………………………………………….. 42
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. ……………………………………………………….. 43
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 45
2.2.5. Các biến số và cách đánh giá…………………………………………………. 53
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………………………… 58
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………… 59
Chương 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ………………………………………………………… 60
3.1.1. Tuôi và giới…………………………………………………………………………. 60
3.1.2. Mắt bị bệnh …………………………………………………………………………. 60
3.1.3. Đặc điểm bong võng mạc do lô hoàng điểm trước phẫu thuật……. 61
3.1.4. Đặc điểm lô hoàng điểm trước phẫu thuật……………………………….. 64
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT…………………………………………………………. 66
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………….. 66
3.2.2. Kết quả giải phẫu …………………………………………………………………. 673.2.3. Kết quả chức năng ……………………………………………………………….. 70
3.2.4. Biến chứng phẫu thuật ………………………………………………………….. 73
3.2.5. Kết quả chung của phẫu thuật………………………………………………… 74
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………. 75
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu ……………………………… 75
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng ……………………………. 87
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. ………………………………… 91
4.1.1. Tuôi và giới…………………………………………………………………………. 91
4.1.2. Mắt bị bệnh …………………………………………………………………………. 92
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ……………………………………………………………… 92
4.1.4. Đặc điểm bong võng mạc do lô hoàng điểm trước phẫu thuật…… 93
4.1.5. Đặc điểm lô hoàng điểm trước phẫu thuật……………………………….. 98
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………………………………………. 99
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………….. 99
4.2.2. Kết quả giải phẫu ……………………………………………………………….. 100
4.2.3. Kết quả chức năng ……………………………………………………………… 105
4.2.4. Biến chứng………………………………………………………………………… 108
4.2.5. Thành công chung của phẫu thuật ………………………………………… 109
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. 109
4.3.1. Liên quan tới kết quả giải phẫu ……………………………………………. 109
4.3.2. Liên quan đến kết quả chức năng …………………………………………. 122
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BÔ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuôi và giới……………………………………. 60
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện bệnh và thị lực………….. 62
Bảng 3.3. Tình trạng thể thủy tinh …………………………………………………….. 62
Bảng 3.4. Tình trạng bong dịch kính sau ……………………………………………. 63
Bảng 3.5. Mức độ bong võng mạc …………………………………………………….. 63
Bảng 3.6. Chiều dài trục nhãn cầu …………………………………………………….. 63
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giãn phình hậu cực và thị lực …………………. 64
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện bệnh và kích thước lô
hoàng điểm………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thị lực và kích thước lô hoàng điểm………… 65
Bảng 3.10. Các phương pháp phẫu thuật ……………………………………………… 66
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu lô hoàng điểm sau phẫu thuật…………………… 68
Bảng 3.12. Thời gian đóng lô hoàng điểm tối đa…………………………………… 68
Bảng 3.13. Thay đôi kích thước trung bình của LHĐ theo thời gian ……….. 69
Bảng 3.14. Phân bố kích thước trung bình của lô hoàng điểm thời gian…… 69
Bảng 3.15. Thị lực trung bình ở lần khám sau cùng ………………………………. 70
Bảng 3.16. Thị lực trung bình ở các thời điểm theo dõi …………………………. 70
Bảng 3.17. Thị lực trung bình sau 6 tháng ở nhóm có hoặc không phẫu thuật
lấy thể thủy tinh đục, đặt kính nội nhãn……………………………….. 71
Bảng 3.18. Biến chứng trong phẫu thuật………………………………………………. 73
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………. 73
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tuôi và kết quả giải phẫu võng mạc…………. 75
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuôi và kết quả giải phẫu lô hoàng điểm ….. 75
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện bệnh và kết quả giải phẫu
võng mạc…………………………………………………………………………. 76Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện bệnh và kết quả giải phẫu
lô hoàng điểm…………………………………………………………………… 76
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện bệnh và kích thước lô
hoàng điểm sau mô …………………………………………………………… 77
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thị lực vào viện và kết quả giải phẫu võng mạc77
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thị lực vào viện và kết quả giải phẫu lô hoàng
điểm………………………………………………………………………………… 78
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tình trạng bong dịch kính sau với kết quả giải
phẫu võng mạc …………………………………………………………………. 78
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết quả giải phẫu
võng mạc…………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết quả giải phẫu
lô hoàng điểm…………………………………………………………………… 80
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả giải phẫu
võng mạc…………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và kết quả giải phẫu
lô hoàng điểm…………………………………………………………………… 81
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kích thước lô hoàng điểm trước phẫu thuật và
kết quả giải phẫu võng mạc ……………………………………………….. 82
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kích thước lô hoàng điểm trước phẫu thuật và
kết quả giải phẫu lô hoàng điểm…………………………………………. 82
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa giãn phình hậu cực và kết quả giải phẫu võng
mạc…………………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa giãn phình hậu cực và kết quả giải phẫu lô
hoàng điểm………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chất ấn độn nội nhãn và kết quả giải phẫu
võng mạc…………………………………………………………………………. 83Bảng 3.37. Mối liên quan giữa chất ấn độn nhãn và kết quả giải phẫu lô
hoàng điểm………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa phương pháp bóc màng giới hạn trong và kết
quả giải phẫu lô hoàng điểm………………………………………………. 85
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa tình trạng bóc màng giới hạn trong trong
phẫu thuật và kết quả giải phẫu lô hoàng điểm …………………….. 85
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa thời gian nằm sấp liên tục và kết quả giải
phẫu võng mạc …………………………………………………………………. 86
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa thời gian nằm sấp liên tục và kết giải phẫu lô
hoàng điểm………………………………………………………………………. 86
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả thị lực…………. 87
Bảng 3.43. Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết quả thị lực .. 88
Bảng 3.44. Mối liên quan giữa kích thước lô hoàng điểm trước mô và kết
quả thị lực ……………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.45. Mối liên quan giữa giai đoạn lô hoàng điểm và kết quả thị lực . 90
Bảng 4.1. Thị lực trước phẫu thuật trong một số nghiên cứu ………………… 94
Bảng 4.2. So sánh về kết quả giải phẫu và chức năng sau PT BVM do LHĐ.. 102
Bảng 4.3. Kết quả thị lực sau phẫu thuật của các tác giả…………………….. 106DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thị lực trước phẫu thuật…………………………………………………… 61
Biểu đồ 3.2. Phân bố các giai đoạn lô hoàng điểm…………………………………. 66
Biểu đồ 3.3. Kết quả giải phẫu võng mạc sau phẫu thuật ……………………….. 67
Biểu đồ 3.4. Phân bố các nhóm thị lực sau phẫu thuật 6 tháng………………… 71
Biểu đồ 3.5. Nhãn áp sau phẫu thuật ……………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.6. Kết quả chung của phẫu thuật…………………………………………… 74
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa bong dịch kính sau và kết quả giải phẫu lô
hoàng điểm…………………………………………………………………….. 7