Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống tinh mạc ở trẻ em

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống tinh mạc ở trẻ em.Bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp, phong phú về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh phụ thuộc vào nội dung trong ống này1,2,3,4. Dù chẩn đoán bệnh thuận lợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương pháp điều trị còn nhiều bàn luận. Trước thập niên 90 của thế kỷ XX thì đa phần các tác giả ủng hộ mổ mở với nguyên lý cơ bản mà Ferguson A.H đề ra: Thắt cao và xử lý di tích ống phúc tinh mạc 4,5. Dựa trên các phẫu thuật nội soi trong ổ bụng chẩn đoán và can thiệp ở người trưởng thành đạt đạt nhiều thành công, các phẫu thuật viên nhi khoa đã ứng dụng nội soi chẩn đoán và tầm soát ống phúc tinh mạc 6. Qua báo cáo đầu tiên của Janetschek G (1994) về phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc cho trẻ bị tràn dịch màng tinh hoàn , thoát vị bẹn 7,8.

Sau khi El –Gohary M.A (1997) công bố mức độ an toàn, hiệu quả điều trị thoát vị bẹn cho trẻ nữ thì các phẫu thuật viên triển khai sang trẻ em nam thành công 9. Từ đó đến nay các phẫu thuật viên nội soi không ngừng phát triển các kỹ thuật và trang thiết bị mới điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc 8,10,11,12.
Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫu thuật viên nhi khoa với quan điểm: Thời gian gây mê và phẫu thuật tương đối ngắn; hồi phục sớm… 4,13. Vì vậy đã nổ ra tranh luận về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay mổ mở cho bệnh còn ống phúc tinh mạc trên thế giới 3,14,15. Qua các báo cáo về nguy cơ: thoát vị đối bên của bệnh nhân sau mổ các bệnh còn ống phúc tinh mạc, thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn ống phúc tinh mạc; các lợi ích của nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua rốn để tìm ống phúc tinh mạc đối bên, phân loại thể lâm sàng của bệnh còn ống phúc tinh mạc và tính an toàn của nội soi điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc 16,17. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc được phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An toàn, hiệu quả, hồi phục sớm, thẩm mỹ… 13,15,18,19. Đặc biệt phẫu thuật2 nội soi, ngoài đảm bảo thắt cao ống phúc tinh mạc còn rút ngắn thời gian phẫu
thuật ở trẻ có: Biểu hiện 2 bên, béo phì, lỗ thoát vị rộng, thoát vị bẹn bị giam giữ hay nghẹt, thoát vị bẹn tái phát… 14,20,21,22.
Các kỹ thuật nội soi đầu tiên chú trọng tới khâu kín phúc mạc tại lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương mạch tinh và ống dẫn tinh ở trẻ nam. Thời gian sau, các phẫu thuật viên mạnh dạn cắt ống phúc tinh mạc, bóc tách và khâu kín phúc mạc bằng nút thắt trong phúc mạc mà vẫn đảm bảo an toàn 15,23.
Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý còn ống phúc tinh mạc do các ưu điểm đã nêu ở trên. Tùy thuộc vào quan điểm của mình mà phẫu thuật viên có thể sử dụng nút thắt trong hoặc ngoài phúc mạc. Kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc cần sử dụng 3 trocar để tiến hành khâu kín phúc mạc tại lỗ bẹn trong có hoặc không có thì cắt phúc tinh mạc. Ngược lại, với nút thắt ngoài phúc mạc thì đơn thuần là sử dụng mũi khâu xuyên qua da, lấy gần hết hoặc toàn bộ chu vi ống phúc tinh mạc để đóng kín lỗ bẹn trong 14,20,21,24.
Tại Việt Nam, gần đây mới có 1 số báo cáo về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị đơn lẻ từng bệnh do còn ống phúc tinh mạc 25,26,27,28. Đồng thời, chưa có một nghiên cứu tổng thể làm rõ vấn đề chẩn đoán, điều trị các bệnh lý còn ống phúc tinh mạc thì phẫu thuật nội soi sẽ chỉ định kỹ thuật nào phù hợp với độ tuổi để có kết quả an toàn và hiệu quả, phù hợp với thể lâm sàng 25,28,29. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống tinh mạc ở trẻ em” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong phẫu thuật nội soi ổ bụng của một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN VÀ SỰ ĐÓNG KÍN CỦA LỖ BẸN TRONG. 3
1.1.1. Sự biệt hóa và hình thành ống bẹn………………………………………….. 3
1.1.2. Sự di chuyển của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc ……. 4
1.1.3. Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc của thai nhi và trẻ em………… 4
1.2. GIẢI PHẪU NỘI SOI ỐNG BẸN ………………………………………………… 5
1.2.1. Nội soi giải phẫu ống bẹn ……………………………………………………… 6
1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CÁCBỆNH LÝ DO CÒNOPTM 14
1.3.1. Giai đoạn trước thể kỷ XIX …………………………………………………. 14
1.3.2. Giai đoạn từ 1950 đến nay …………………………………………………… 15
1.3.3. Tình hình PTNS điều trị bệnh do còn OPTM trên thế giới ………. 16
1.3.4. Tình hình ứng dụng PTNS tại Việt nam điều trị bệnh do còn OPTM…. 16
1.4. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ DO CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC … 17
1.4.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 17
1.4.2. Giới tính ……………………………………………………………………………. 18
1.4.3. Tỷ lệ các thể lâm sàng do còn ống phúc tinh mạc …………………… 18
1.4.4. Tiền sử gia đình………………………………………………………………….. 19
1.5. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC……………. 19
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng ……………………………………………………………. 19
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………………….. 22
1.5.3. Chẩn đoán xác định…………………………………………………………….. 27
1.5.4. Chẩn đoán phân loại thể lâm sàng ………………………………………… 28
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt……………………………………………………………. 28
1.5.6. Biến chứng của bệnh lý còn ống phúc tinh mạc ……………………… 281.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CÒN OPTM Ở TRẺ EM…. 29
1.6.1. Theo dõi và điều trị nội khoa ……………………………………………….. 29
1.6.2. Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo và tiêm xơ hóa ống phúc tinh mạc 29
1.6.3. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………. 30
1.6.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý do còn OPTM. ……….. 32
1.6.5. Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt trong phúc mạc………………… 33
1.6.6. Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt ngoài phúc mạc ……………….. 35
1.6.7. Phẫu thuật nội soi 1 cổng qua rốn…………………………………………. 37
1.7. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU
TRỊ BỆNH LÝ CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC …………………………………. 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………. 40
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu………………………………………….. 41
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 57
2.2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu…………………………………… 58
2.2.6. Sai số và phương pháp hạn chế sai số……………………………………. 58
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ BỆNH
DO CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC ………………………………………………….. 59
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 59
3.1.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………. 653.1.3. Kết quả chẩn đoán trước phẫu thuật ……………………………………… 68
3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI 1 SỐ BỆNH DO CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC………………….. 69
3.2.1. Mô tả tổn thương ống phúc tinh mạc và tại lỗ bẹn trong………….. 69
3.2.2. Kết quả chẩn đoán trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ………………… 76
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ 1 SỐ
BỆNH DO CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC ……………………………………….. 80
3.3.1. Thời gian phẫu thuật của kỹ thuật nút thắt trong và ngoài phúc mạc … 80
3.3.2. Thời gian phẫu thuật giữa các thể lâm sàng và các nhóm phẫu thuật .. 81
3.3.3. Mối liên quan của thời gian phẫu thuật với các yếu tố ảnh hưởng….. 82
3.3.4. Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật: ………………………………….. 83
3.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật trước khi ra viện………………………… 84
3.3.6. Đánh giá kết quả tái khám sau PTNS điều trị 1 số bệnh do còn
OPTM ………………………………………………………………………………. 87
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MỘT SỐ BỆNH DO CÒN ỐNG PHÚC
TINH MẠC Ở TRẺ EM…………………………………………………………………… 90
4.1.1. Đặc điểm chung của một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em 90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………… 93
4.1.3. Phân loại bệnh trên lâm sàng ……………………………………………….. 96
4.1.4. Chỉ định phương pháp gây mê và giảm đau sau mổ………………… 97
4.2. ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN ỐNG
PHÚC TINH MẠC VÀ BẤT THƯỜNG TRONG Ổ BỤNG. ………………. 98
4.2.1. Tỷ lệ phát hiện OPTM đối bên …………………………………………….. 98
4.2.2. Tỷ lệ vị trí ống phúc tinh mạc trong phẫu thuật nội soi……………. 99
4.2.3. Nội dung trong ống PTM có biểu hiện lâm sàng:………………….. 100
4.2.4. Hình thái lỗ bẹn trong ……………………………………………………….. 1014.2.5. Hệ thống mạch tinh trong cấp máu cho tinh hoàn …………………. 105
4.2.6. Nội soi chẩn đoán bệnh lý kèm theo……………………………………. 106
4.2.7. Chẩn đoán các thể giải phẫu do còn ống phúc tinh mạc…………. 107
4.3. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ MỘT
SỐ BỆNH DO CÒN ỐNG PHÚC TINH MẠC ………………………………… 108
4.3.1. Quan điểm xử lý thương tổn khác khi chẩn đoán trong nội soi.. 110
4.3.2. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………. 112
4.3.3. Mức độ an toàn và tai biến, biến chứng trong phẫu thuật ………. 119
4.3.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật ……………………………………………….. 121
4.3.5. Kết quả sau phẫu thuật………………………………………………………. 124
4.3.6. Kết quả của nghiên cứu về mức độ hài lòng của phụ huynh…… 132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 135
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bát phân vị BMI ở trẻ em ………………………………………………… 41
Bảng 2.2. Phân độ sức khỏe của bệnh nhân theo ASA……………………….. 43
Bảng 2.3. Giá trị chẩn đoán của SA trong chẩn đoán của nội soi…………. 49
Bảng 2.4. Bảng phân loại khả năng hồi phục vận động sau mổ ở trẻ……. 53
Bảng 2.5. Bảng đánh giá kết quả tái khám phẫu thuật………………………… 56
Bảng 3.1. Tiền sử và yếu tố liên quan tới bệnh lý còn OPTM……………… 60
Bảng 3.2. Các bệnh lý nội, ngoại khoa khác được chẩn đoán. …………….. 61
Bảng 3.3. Lý do phụ huynh đưa trẻ đi khám bệnh……………………………… 62
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa sự hiểu biết bệnh của phụ huynh trẻ với
khoảng thời gian từ lúc trẻ phát hiện bệnh tới lúc phẫu thuật .. 62
Bảng 3.5. Tỷ số chênh lệch kích thước bìu (môi lớn) bên bệnh với bên
không triệu chứng …………………………………………………………… 63
Bảng 3.6. Khảo sát của siêu âm vùng bẹn – bìu (môi lớn). …………………. 65
Bảng 3.7. Mức độ sai lệch giữa chẩn đoán SA với lâm sàng ………………. 66
Bảng 3.8. Giá trị chẩn đoán của SA trong chẩn đoán 1 số bệnh do còn
OPTM so với PTNS tại lỗ bẹn trong. ………………………………… 67
Bảng 3.9. Kết quả khám gây mê trước mổ và lựa chọn vô cảm …………… 69
Bảng 3.10. Chẩn đoán còn ống phúc tinh mạc đối bên qua nội soi………… 70
Bảng 3.11. Sự tương quan giữa thể lâm sàng với đường kính OPTM ……. 71
Bảng 3.12. Sự khác biệt tỷ lệ ống soi vào được ống bẹn giữa nhóm OPTM
có biểu hiện TDMTH, NNTT với nhóm OTM đối bên không triệu
chứng…………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa CR của bờ trong LBT với thể lâm sàng .. 73
Bảng 3.14. Sự khác biệt về phân bố tỷ lệ OPTM đối bên theo nhóm tuổi . 74Bảng 3.15. Phân bố hệ thống vòng nối và mạch phụ của mạch tinh trong theo
vị trí………………………………………………………………………………. 75
Bảng 3.16. Sự khác biệt giữa số mạch tinh trong và vòng nối theo vị trí. ….. 75
Bảng 3.17. Tỷ lệ phát hiện nội dung trong OPTM có biểu hiện lâm sàng . 76
Bảng 3.18. Tỷ lệ các bệnh lý và bất thường bẩm sinh phát hiện qua nội soi… 77
Bảng 3.19. Phân bố các thể lâm sàng bên còn OPTM có biểu hiện bệnh lý
qua nội soi……………………………………………………………………… 78
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật của kỹ thuật nút thắt TPM và NPM ……. 80
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật của các thể lâm sàng và các nhóm phẫu thuật..81
Bảng 3.22. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật theo phân độ BMI. . 82
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với độ tuổi…………. 83
Bảng 3.24. Thời gian hồi phục và thời gian điều trị sau PTNS theo nhóm tuổi. 84
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa TGHP với TGĐT sau phẫu thuật ở các thể
lâm sàng và các nhóm phẫu thuật……………………………………… 85
Bảng 3.26. Kết quả phẫu thuật sau mổ……………………………………………….. 86
Bảng 3.27. Mức độ hài lòng của phụ huynh khi tham gia nghiên cứu. …… 86
Bảng 3.28. Kết quả nghiên cứu theo thời gian theo dõi………………………… 88
Bảng 3.29. Khác biệt giữa tỷ lệ tái phát của các kỹ thuật……………………… 8

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu…………………………………. 4
Hình 1.2. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi ………………………………………. 6
Hình 1.3. Các thành phần giải phẫu liên quan tới LBT qua nội soi ……….. 7
Hình 1.4. Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau xương mu . 9
Hình 1.5. Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc… 10
Hình 1.6. Liên quan giữa cân cơ chéo bụng trong và dây chằng bẹn……. 13
Hình 1.7. Hình ảnh khối phồng trong TVB 2 bên ……………………………… 20
Hình 1.8. Nghiệm pháp soi đèn TDMTH………………………………………… 20
Hình 1.9. TDMTH thể thông thương ở trẻ 6 tuổi ………………………………. 21
Hình 1.10. Ảnh A. OPTM không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ.
Ảnh B. OPTM được phát hiện là đường giảm âm trong ống bẹn
chứa dòng chảy dịch khi trẻ được kích thích………………………. 23
Hình 1.11. Ảnh MRI……………………………………………………………………….. 24
Hình 1.12. Hình ảnh các thể bệnh lý còn OPTM trên XQ ống bẹn………… 25
Hình 1.13. Sử dụng ống soi 70° đánh giá, Ảnh B: OPTM đã đóng kín. Ảnh
C: OPTM chưa đóng kín, bọt khí chảy ra từ ống bẹn ………….. 25
Hình 1.14. Các dấu hiệu còn OPTM khi nội soi ổ bụng theo Chin T. ……. 26
Hình 1.15. Băng đeo thoát vị bẹn ……………………………………………………… 29
Hình 1.16. Các bước phẫu thuật thắt OPTM điều trị TVB……………………. 31
Hình 1.17. PTNS thắt OPTM ở trẻ nữ bằng kỹ thuật khâu buộc lộn túi
OPTM …………………………………………………………………………… 34
Hình 1.18. Thiết đồ khâu thắt OPTM, các điểm khâu tránh mạch tinh và ODT.. 34
Hình 1.19. Thiết đồ cắt bỏ hoàn toàn chu vi OPTM tại LBT………………… 34
Hình 1.20. Khâu cân cơ kết hợp với cung đùi làm hẹp LBT…………………. 34
Hình 1.21. Bóc NNTT, thắt OPTM (ảnh A). Mở cửa sổ nang (ảnh B) hoặc chọc
hút dịch nang, dịch màng tinh hoàn sau thắt OPTM (ảnh C) ……… 35
Hình 1.22. Thiết đồ nút thắt NPM …………………………………………………….. 36
Hình 1.23. Các thì phẫu thuật theo Prasad R………………………………………. 36
Hình 1.24. PTNS 1 cổng có cắt OPTM ……………………………………………… 37
Hình 1.25. Dùng điện đốt phần dây chằng tròn ở trẻ nữ 141. …………………. 37
Hình 2.1. Vị trí kíp phẫu thuật (ảnh A) và bộ dụng cụ PTNS (ảnh B)….. 44
Hình 2.2. Các bước PTNS ổ bụng ở trẻ nam: Cắt, thắt OPTM ……………. 46
Hình 2.3. Sơ đồ khâu và đóng kín LBT bằng nút thắt NPM……………….. 47
Hình 2.4. Các bước phẫu thuật trẻ nữ với nút thắt ngoài phúc mạc……… 48
Hình 2.5. Cắt OPTM bên (P) bằng laser…………………………………………… 48
Hình 2.6. Dùng dụng cụ đánh giá các chỉ số của OPTM tại LBT (P)…… 49
Hình 2.7. Đo đường kính OPTM tại LBT ở trẻ nữ…………………………….. 51
Hình 2.8. Sơ đồ của nghiên cứu………………………………………………………. 57
Hình 3.1. Thận – niệu quản (T) khổng lồ trên MSCT (ảnh A) và đại thể sau
PTNS (ảnh B)…………………………………………………………………. 67
Hình 3.2. Hình ảnh TDMTH phải (ảnh B) và còn OPTM đối bên (ảnh A)
kèm nang niệu rốn (ảnh C) ………………………………………………. 69
Hình 3.3. Bên trái có 1 mạch tinh chính và 2 mạch tinh phụ. Có vòng nối
giữa 2 mạch phụ……………………………………………………………… 74
Hình 3.4. Bên phải có 1 mạch tinh chính đơn thuần ………………………….. 74
Hình 3.5. Hình ảnh các thể lâm sàng qua nội soi. ……………………………… 79
Hình 3.6. PTNS cắt nang niệu rốn (ảnh A) và tháo lồng ruột (ảnh B)….. 82
Hình 3.7. Hình ảnh sẹo sau mổ ở thành bụng…………………………………….