Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu.U sọ hầu (Craniopharyngiomas) được định nghĩa bởi Tổ chức y tế thế giới (WHO) là một loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, xếp loại độ I, phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên và cuống tuyến yên [1],[2].
U sọ hầu là loại u hiếm gặp, thấy ở cả trẻ em và người trưởng thành, chiếm 3-4% u nội sọ. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5-2 ca/1 triệu dân/ năm, tỷ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau [3].

U sọ hầu có nguồn gốc từ túi Rathke, cấu trúc thường bao gồm phần đặc, có các mảnh canxi và nang dịch nhày chứa tinh thể cholesterol. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật, có thể kết hợp các phương pháp hỗ trợ khác như xạ trị, hoá trị với điều trị nội tiết. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà ít làm tổn thương tuyến yên lành, cuống tuyến yên và các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn, len lỏi vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u là điều rất khó khăn[4],[5]. Chọn đường mổ và phương pháp mổ từ lâu được các nhà phẫu thuật viên thần kinh bàn bạc và đang còn nhiều tranh cãi. Có nhiều đường mổ như qua đường mở sọ: đường mổ dưới trán, trán 2 bên, trán- thái dương, qua não thất và đường mổ qua xoang bướm, đặc biệt áp dụng nội soi vào đường mổ qua mũi xoang bướm được nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng gần đây cho tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp.
Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm cùng với những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn khác trong điều trị u sọ hầu là những tiến bộ và xu2 thế trong phẫu thuật thần kinh hiện đại. Những tiến bộ mới trong y học và những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu nền sọ, cải thiện được hình ảnh nhìn qua nội soi, ứng dụng hệ thống định vị Navigation, cũng như rất nhiều cácphương tiện hỗ trợ hình ảnh hiện đại, cùng với nhiều loại vật liệu cầm máu trong mổ cho phép các chuyên gia phẫu thuật thần kinh giải quyết tốt hơnnhững tổn thương vùng trên yên [6],[7],[8],[9],[10]. Nguy cơ rò dịch não tuỷ ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được áp dụng làm cho tỷ lệ bị rò dịch não tuỷ đã được giảm đi rất nhiều
[11],[12].
Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu trước đây được thực hiện chủ yếu tại một số trung tâm lớn, thường qua đường mở nắp sọ. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường xoang bướm để lấy u sọ hầu chưa được triển khai ứng dụng nhiều và chưa có nghiên cứu đầy đủ, lâu dài về phương pháp điều trị này. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu.
2. Đánh giá kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật mổ nội soi qua mũi xoang bướm

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu
1. Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên, Trần Đình Văn, Phan Đức Lập (2013). “Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm điều trị u sọ hầu ở trẻ em ”. Tạp chí Y học thực hành 891, tr. 314 -317.
2. Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên, Kiều Đình Hùng, Đồng Văn Hệ, Trần Đình Văn, Nguyễn Đức Anh (2014). “Ứng dụng nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng phẫu thuật u sọ hầu”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18(6), tr. 122 – 127.
3. Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Duy, Trần Đình Văn, Nguyễn Đức Anh (2015). “Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị các khối u nền sọ trước “. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (6), tr. 195 – 201.
4. Nguyễn Thanh Xuân, Kiều Đình Hùng (2016). “Sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi tái tạo nền sọ trong phẫu thuật nội soi các tổn thương nền sọ trước “. Tạp chí Y học Việt Nam, 449, tr. 420 – 425

MỤC LỤC Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 3
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu ……………………………………… 3
1.1.1. Trên thế giới ………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Việt Nam …………………………………………………………………………… 3
1.1.3 Sự phát triển phẫu thuật nội soi điều trị u sọ hầu qua đường mũi
xoang bướm………………………………………………………………………………….. 4
1.2. Tỷ lệ mắc bệnh ……………………………………………………………………….. 6
1.3. Giải phẫu liên quan vùng xoang bướm – hố yên – trên yên ………… 6
1.3.1. Vùng mũi xoang …………………………………………………………………. 6
1.3.2. Giải phẫu hố yên- xoang bướm……………………………………………. 10
1.3.3. Liên quan vùng hố yên……………………………………………………….. 12
1.4. Giải phẫu bệnh u sọ hầu ………………………………………………………… 16
1.4.1. Thuyết phôi thai học ………………………………………………………….. 16
1.4.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh u sọ hầu………………………………………… 18
1.4.3. Di truyền phân tử ………………………………………………………………. 20
1.5. Phân loại u sọ hầu theo vị trí giải phẫu……………………………………. 20
1.6. Chẩn đoán u sọ hầu……………………………………………………………….. 22
1.6.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………. 22
1.6.2. Xét nghiệm nội tiết ……………………………………………………………. 23
1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh …………………………………………………………… 24
1.6.4. Chẩn đoán phân loại u sọ hầu trên hình ảnh học …………………….. 27
1.6.5. Chẩn đoán phân biệt u sọ hầu………………………………………………. 30
1.7. Các phương pháp điều trị u sọ hầu…………………………………………. 31
1.7.1. Phẫu thuật………………………………………………………………………… 32
1.7.2. Xạ trị, xạ phẫu ………………………………………………………………….. 38
1.7.3. Điều trị nội tiết………………………………………………………………….. 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………….. 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 42
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………. 42
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………… 42
2.2.4. Các bước nghiên cứu …………………………………………………………. 42
2.3 Chỉ định, chống chi định phẫu thuật………………………………………… 43
2.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi lấy u sọ hầu qua đường mũi xoang
bướm ……………………………………………………………………………………….. 43
2.3.2 Chống chỉ đinh phẫu thuật u sọ hầu nội soi…………………………….. 43
2.4 Phương tiện phẫu thuật …………………………………………………………. 43
2.5. Kỹ thuật mổ…………………………………………………………………………. 46
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………….. 50
2.6.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật ………………………………. 50
2.6.2. Đánh giá về quá trình phẫu thuật phẫu thuật …………………………. 54
2.6.3. Điều trị và đánh giả kết quả sớm sau mổ………………………………. 55
2.6.4. Điều trị và đánh giá kết quả sau mổ …………………………………….. 56
2.7. Xử lí số liệu …………………………………………………………………………… 57
2.8. Những sai số cần lưu ý trong nghiên cứu………………………………… 57
2.8.1. Sai số do chọn lựa……………………………………………………………… 57
2.8.2. Sai số do đo lường …………………………………………………………….. 57
2.8.3. Sai số do bỏ cuộc ………………………………………………………………. 57
2.9. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………. 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 59
3.1. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng của u sọ hầu trong
nhóm nghiên cứu…………………………………………………………………………. 59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi giới…………………………………………………………. 59
3.1.2. Tiền sử điều trị u sọ hầu……………………………………………………… 60
3.1.3. Lý do đến khám bệnh…………………………………………………………. 61
3.1.4. Triệu chứng về mắt ……………………………………………………………. 62
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng rối loạn nội tiết…………………………………… 63
3.1.6. Các triệu chứng thần kinh …………………………………………………… 63
3.1.7. Điểm Karnofsky trước mổ ………………………………………………….. 63
3.1.8. Đặc điểm vị trí, kích thước khối u trên phim cộng hưởng từ …….. 64
3.1.9. Đặc điểm khối u sọ hầu trên hình ảnh …………………………………… 65
3.1.10. Tình trạng xét nghiệm nội tiết trước mổ………………………………. 69
3.2. Kết quả ứng dụng phẫu thuật ………………………………………………… 69
3.2.1. Đặc điểm đường vào trong phẫu thuật u sọ hầu nội soi qua mũi… 69
3.2.2. Cách thức tiếp cận khối u và tính chất khối trong mổ………………. 71
3.2.3. Đặc điểm mức độ mở nền sọ……………………………………………….. 72
3.2.4. Cách thức tái tạo nền sọ ……………………………………………………… 73
3.2.5. Tai biến bất thường trong mổ………………………………………………. 74
3.2.6. Thời gian mổ ……………………………………………………………………. 75
3.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………….. 75
3.3.1. Kết quả giải phẫu bệnh khối u……………………………………………… 75
3.3.2. Mức độ lấy được khối u ……………………………………………………… 76
3.3.3. Mức độ lấy bỏ khối u theo tính chất khối u ……………………………. 76
3.3.4. Mức độ lấy bỏ khối u theo phân loại giải phẫu bệnh khối u ……… 77
3.3.5. Mức độ lấy bỏ khối u theo vị trí…………………………………………. 78
3.3.6. Mức độ lấy bỏ khối u theo kích thước khối u…………………………. 78
3.3.7. Mức độ lấy bỏ khối u theo lứa tuổi ………………………………………. 79
3.3.8. Mức độ cắt bỏ khối u theo tiền sử mổ u sọ hầu ………………………. 80
3.3.9. Kết quả cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ 1 tháng……………. 81
3.3.10. Bảng điểm Karnofsky sau mổ ……………………………………………. 82
3.3.11. Biến chứng sau phẫu thuật ………………………………………………… 83
3.3.12. Theo dõi sau mổ sau 12 tháng……………………………………………. 84
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 86
4.1. Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………… 86
4.1.1. Đặc điểm tuổi giới …………………………………………………………….. 86
4.1.2. Tiền sử phẫu thuật u sọ hầu…………………………………………………. 87
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………….. 87
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh u sọ hầu ……………………………………………….. 89
4.2. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường mũi
xoang bướm. ………………………………………………………………………………. 92
4.2.1. Bàn luận về đường mổ nội soi……………………………………………… 92
4.2.2. Bàn luận về kỹ thuật trong đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm….. 94
4.2.3. Khó khăn khi mổ nội soi qua đường mũi xoang bướm…………….. 97
4.3. Bàn luận về kết quả phẫu thuật………………………………………………. 99
4.3.1. Kết quả lấy bỏ khối u…………………………………………………………. 99
4.3.2. Kết quả về lâm sàng…………………………………………………………. 103
4.3.3. Bàn luận về biến chứng phẫu thuật nội soi u sọ hầu qua đường mũi
xoang bướm…………………………………………………………………………….. 107
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 121
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN………………………………….. 123
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân biệt các bệnh lý vùng trên yên ……………………………………… 31
Bảng 2.1: Bảng đánh giá thang điểm Karnofsky……………………………………. 51
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi giới …………………………………………………………. 59
Bảng 3.2: Tiền sử điều trị u sọ hầu của bệnh nhân…………………………………. 60
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng về thị giác của bệnh nhân …………………….. 62
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng về rối loạn nội tiết của bệnh nhân………….. 63
Bảng 3.5: Triệu chứng thần kinh ………………………………………………………… 63
Bảng 3.6: Điểm Karnofsky………………………………………………………………… 63
Bảng 3.7: Vị trí, kích thước khối u trên cộng hưởng từ…………………………… 64
Bảng 3.8: Đặc điểm u sọ hầu trên cộng hưởng từ ………………………………….. 65
Bảng 3.9: Đặc điểm vôi hóa của u sọ hầu…………………………………………….. 65
Bảng 3.10: Đặc điểm hình ảnh liên quan khối u sọ hầu trên phim chụp cộng
hưởng từ ………………………………………………………………………… 66
Bảng 3.11: Đặc điểm tín hiệu khối u sọ hầu trên cộng hưởng từ………………. 67
Bảng 3.12: Đặc điểm trên phim chụp CLVT, CHT sọ não ……………………… 68
Bảng 3.13: Đặc điểm phẫu thuật thì mở mũi ………………………………………… 69
Bảng 3.14: Đặc điểm phẫu thuật thì mở xoang bướm – hố yên………………… 70
Bảng 3.15: Đặc điểm khối u sọ hầu trong mổ……………………………………….. 71
Bảng 3.16: Cách thức sử dụng mảnh ghép tự thân tái tạo nền sọ ……………… 73
Bảng 3.17: Cách thức sử dụng vật liệu nhân tạo đóng nền sọ …………………. 74
Bảng 3.18: Tai biến bất thường trong mổ …………………………………………….. 74
Bảng 3.19: Thời gian mổ…………………………………………………………………… 75
Bảng 3.20: Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………… 75
Bảng 3.21: Mức độ lấy u theo tính chất u trên phim cộng hưởng từ …………. 76
Bảng 3.22: Mức độ lấy u theo giải phẫu bệnh……………………………………….. 77
Bảng 3.23: Mức độ lấy u theo vị trí …………………………………………………….. 78
Bảng 3.24: Mức độ lấy u theo kích thước u………………………………………….. 78
Bảng 3.25: Mức độ lấy u theo đối tượng của bệnh nhân…………………………. 79
Bảng 3.26: Mức độ cắt u theo…………………………………………………………….. 80
Bảng 3.27: Kết quả nội tiết sau mổ 1 tháng ………………………………………….. 82
Bảng 3.28: Điểm Karnofsky………………………………………………………………. 82
Bảng 3.29: Biến chứng sau mổ…………………………………………………………… 83
Bảng 3.30: Kết quả theo dõi sau mổ từ trên 12 tháng …………………………….. 85
Bảng 4.1: Phẫu thuật nội soi cắt u sọi hầu qua đường mũi của các nghiên cứu
trên thế giới ………………………………………………………………….. 100
Bảng 4.2: So sánh kết quả thị giác sau phẫu thuật u sọ hầu qua đường mũi
xoang bướm………………………………………………………………….. 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Lý do đi khám bệnh………………………………………………………… 61
Biểu đồ 3.2: Tình trạng suy tuyến yên…………………………………………………. 69
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm đường mổ tiếp cận khối u………………………………….. 71
Biểu đồ 3.4: Mức độ mở nền sọ………………………………………………………….. 72
Biểu đồ 3.5: Mức độ cắt u …………………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng về mắt …………………………………………… 81
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng lâm sàng về tăng áp lực nội sọ sau mổ 1 tháng ….. 81
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong…………………………………………………………………. 83
Biểu đồ 3.9: Kết quả các triệu chứng lâm sàng sau mổ…………………………… 84
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Khoang mũi và mạch máu vùng khoang mũi ……………………………. 9
Hình 1.2: Các mốc giải phẫu trong xoang bướm dưới nội soi………………….. 11
Hình 1.3: Liên quan vùng hố yên với các cấu trúc xung quanh………………… 13
Hình 1.4: Tĩnh mạch liên xoang hang………………………………………………….. 14
Hình 1.5: Cấu trúc giải phẫu nội soi vùng tuyến yên ……………………………… 15
Hình 1.6: Liên quan động mạch tại vòng nối Willis ………………………………. 16
Hình 1.7: Hình ảnh đại thể và vi thể u sọ hầu thể men bào ……………………… 19
Hình 1.8: Hình ảnh đại thể và vi thể u sọ hầu thể nhú…………………………….. 19
Hình 1.9: Ảnh vôi hoá dạng đám………………………………………………………… 26
Hình 1.10: Hình ảnh cộng hưởng từ u sọ hầu T1W có tiêm thuốc ……………. 27
Hình 1.11: A: cộng hưởng từ T2 tăng tín hiệu ở phần nang và giảm tín hiệu ở
phần canxi hoá, B: hình ảnh CLVT tăng tỷ trọng canxi và giảm tỷ
trọng ở phần nang…………………………………………………………….. 28
Hình 1.12: Phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính u sọ hầu thể nhú………….. 30
Hình 1.13: Hình ảnh các cách tiếp cận để phẫu thuật khối u sọ hầu………….. 32
Hình 1.14: Đường mổ dưới trán 2 bên…………………………………………………. 33
Hình 1.15: Đường mổ trán thái dương…………………………………………………. 34
Hình 1.16: Đường mở cung mày trần ổ mắt………………………………………….. 35
Hình 1.17: Phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm……………………………….. 37
Hình 2.1: Hệ thống nội soi hãng Karl stoz……………………………………………. 44
Hình 2.2: Hệ thống định vị………………………………………………………………… 44
Hình 2.3: Dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi………………………………………. 45
Hình 2.4: Hệ thống khoan mài qua mũi của hãng Metronic…………………….. 45
Hình 2.5: Keo sinh học (Bioglue) và cân đùi sử dụng trong mổ ………………. 46
Hình 2.6: Vị trí phẫu thuật trong mổ……………………………………………………. 47
Hình 2.7: Các thì phẫu thuật cắt u sọ hầu nội soi qua mũi xoang bướm……. 50
Hình 2.8: Phân loại của Kassam theo vị trí khối u …………………………………. 53
Hình 4.1: Bệnh nhân Đặng Xuân H – 8 tuổi………………………………………… 102
Hình 4.2: Bệnh nhân Đinh Mã V – 49t……………………………………………….. 109
Hình 4.3: Bệnh nhân Tàn Văn T……………………………………………………….. 113
Hình 4.4: Bệnh nhân Nguyễn Kỳ S – 31t……………………………………………. 117
Hình 4.5: Phim chụp CHT, CLVT trước mổ BN Kiều Doãn K – 9 tuổi …. 119
Hình 4.6: Hình ảnh trong và sau mổ BN Kiều Doãn K – 9 tuổi ……………… 12