Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng-bàn chân

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng-bàn chân Khuyết hổng phần mềm (KHPM) đã đang là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật tạo hình. Đặc biệt khuyết hổng da và tổ chức phần mềm ở vùng cẳng chân và cổ bàn chân, thƣờng gặp trong chấn thƣơng và bỏng, dễ để lại các biến chứng nhiễm trùng hay hoại tử các tổ chức dƣới da quan trọng nhƣ thần kinh, mạch máu, gân, xƣơng; nếu không điều trị kịp thời sẽ để lại những di chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ vùng chi.
Các KHPM vùng cẳng- bàn chân có thể đƣợc che phủ bằng các phƣơng pháp đơn giản với các vật liệu tại chỗ theo bậc thang tạo hình các khuyết hổng phần mềm; tuy nhiên trong những trƣờng hợp KHPM lớn, đặc biệt là KHPM tổn thƣơng nhiều thành phần giải phẫu nhƣ lộ gân xƣơng diện rộng, hay các khuyết hổng phần mềm phức tạp mất nhiều thành phần mô (mất gân, xƣơng, khuyết hổng không gian ba chiều) thì các phƣơng pháp tạo hình đơn giản không thể áp dụng đƣợc.

Vạt đùi trƣớc ngoài (ĐTN) là một trong những vạt động mạch (ĐM) xuyên đƣợc nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay [1],[2],[3]. Song và cộng sự [3] mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 nhƣ một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ. Vạt ĐTN có nhiều ƣu điểm nhƣ: Cuống mạch dài, khá hằng định, đƣờng kính lòng mạch tƣơng đối lớn và có thể lấy kèm khối lƣợng tổ chức lớn ít di chứng nơi cho vạt nên chỉ định không dừng lại ở
tạo hình đầu mặt cổ mà đƣợc mở rộng chỉ định trong tạo hình các vùng khác nhau của cơ thể với chức năng che phủ, độn hoặc dựng hình tái tạo những cơ quan phức tạp. Một dạng sử dụng đặc biệt của vạt ĐTN là vạt ĐTN phức hợp với thành phần cân căng mạc đùi trong tái tạo gân kèm theo, cơ rộng ngoài2 trong trám các khuyết hổng lớn 3 chiều qua đó giúp giảm số lần phẫu thuật,
phục hồi sớm chức năng chi thể và rút ngắn thời gian điều trị. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu của các tác giả ở Châu Á nhƣ Wei [4], Gedebou [5] nghiên cứu ở Đài Loan, hay tác giả Hamid của Singapore [6], tác giả Lee của Hàn quốc [7]; ở Châu Âu đã có các công trình [8],[9],[10] nghiên cứu lâm sàng đề cập đến việc sử dụng vạt ĐTN và ĐTN phức hợp tự do trong phẫu thuật tạo hình một thì để che phủ những tổn khuyết phần mềm bề mặt kèm theo mất gân Achille ở chi dƣới hay mất gân duỗi các ngón tay ở chi trên, khuyết tổ chức không gian 3 chiều do các nguyên nhân khác nhau đã cho kết quả tốt.
Ở Việt nam vạt ĐTN đƣợc sử dụng từ năm 1998 tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, đã có các nghiên cứu cơ bản về giải phẫu cũng nhƣ nghiên cứu ứng dụng vạt ĐTN trên lâm sàng. Tuy nhiên, việc nghiên cứu sử dụng vạt ĐTN dƣới dạng phức hợp tự do để che phủ khuyết hổng phần mềm phức tạp trong chấn thƣơng cẳng- bàn chân vẫn chƣa đƣợc phổ biến, số lƣợng các báo cáo chƣa nhiều, các báo cáo chƣa phân tích ứng dụng các loại vạt ĐTN phức hợp trong tạo hình các loại tổn khuyết phức tạp khác nhau.
Nhằm góp phần làm rõ về đặc điểm giải phẫu mạch máu và khả năng ứng dụng của vạt của vạt đùi trƣớc ngoài phức hợp tự do trong che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng – bàn chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng-bàn chân” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu phân nhánh động mạch mũ đùi ngoài.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt ĐTN phức hợp tự do trong điều trị các tổn khuyết phức tạp cẳng – bàn chân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI…………………….3
1.1.1. Nguyên ủy và phân nhánh ………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm hình thái mạch xuyên ………………………………………………. 4
1.1.3. Đặc điểm mạch xuyên da vạt ĐTN…………………………………………… 8
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI……………………………10
1.2.1. Đặc điểm cuống vạt ……………………………………………………………… 11
1.2.2. Đặc điểm nguồn gốc xuất phát cuống vạt ĐTN ………………………. 12
1.2.3. Kích thƣớc vạt…………………………………………………………………….. 15
1.2.4. Các vạt phức hợp …………………………………………………………………. 16
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI TỔN KHUYẾT VÙNG CẲNG-BÀNCHÂN.23
1.3.1. Đặc điểm và phân loại các tổn khuyết vùng cẳng – bàn chân theo
nguyên nhân ………………………………………………………………………… 23
1.3.2. Đặc điểm và phân loại các tổn khuyết vùng cẳng – bàn chân theo
tính chất của tổn khuyết. ……………………………………………………….. 25
1.4. Ứng dụng vạt ĐTN tự do trong phẫu thuật tạo hình cẳng – bàn chân 27
1.5. VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG PTTH CÁC
TỔN KHUYẾT PHỨC TẠP CẲNG – BÀN CHÂN…………………………….30
1.5.1. Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp trên thế giới ………………….. 30
1.5.2. Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp tại Việt Nam…………………. 37
1.5.3. Các biến chứng và đặc điểm nơi cho vạt…………………………………. 38
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 42
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………………..42
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu……………………………………………………………. 42
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng ……………………………………………………………. 42
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………………….43
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác ……………………………………………….. 43
2.2.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ……………………………………………… 47
2.2.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………… 602.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………… 60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI..61
3.1.1. Đặc điểm nguyên ủy ĐMMĐN ……………………………………………… 61
3.1.2. Phân nhánh động mạch mũ đùi ngoài……………………………………… 61
3.1.3. Đặc điểm giải phẫu nhánh lên ……………………………………………….. 62
3.1.4. Đặc điểm giải phẫu nhánh ngang động mạch mũ đùi ngoài……….. 67
3.1.5. Đặc điểm nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài …………………….. 68
3.2. KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO
TRONG LÂM SÀNG…………………………………………………………………………74
3.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng ……………………………………………………………. 75
3.2.2. Đặc điểm sử dụng vạt …………………………………………………………… 76
3.2.3. Kết quả gần …………………………………………………………………………. 82
3.2.4. Kết quả xa …………………………………………………………………………… 87
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI ĐỂ XÂY
DỰNG VẠT PHỨC HỢP …………………………………………………………………91
4.1.1. Đặc điểm nguyên ủy và phân nhánh…………………………………………….. 92
4.1.2. Đặc điểm hình thái mạch xuyên …………………………………………….. 97
4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC
HỢP TỰ DO TRONG LÂM SÀNG………………………………………………….103
4.2.1. Tính linh hoạt của vạt đùi trƣớc ngoài tự do dạng phức hợp ……. 103
4.2.2. Kết quả chung sau mổ…………………………………………………………. 113
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 121
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Loại mạch xuyên da của nhánh lên …………………………………….. 65
Bảng 3.2. Phân lớp đƣờng kính của mạch xuyên da của nhánh lên……………… 66
Bảng 3.3. Nguyên uỷ của nhánh xuống ………………………………………………… 68
Bảng 3.4. Đƣờng kính tại nguyên uỷ nhánh xuống ĐMMĐN ……………….. 69
Bảng 3.5. Số lƣợng nhánh bên trung bình của một nhánh xuống ………….. 70
Bảng 3.6. Mối tƣơng quan giữa nhánh xuyên da và nhánh bên cơ trên một
nhánh xuống …………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.7. Số lƣợng nhánh bên cơ cho từng loại cơ………………………………. 71
Bảng 3.8. Bảng phân bố số lƣợng từng loại nhánh xuyên của một nhánh
xuống………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.9. Phân lớp đƣờng kính mạch xuyên da của nhánh xuống …………. 73
Bảng 3.10. Nguyên nhân tổn thƣơng……………………………………………………. 75
Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng đƣợc tạo hình…………………………………………… 75
Bảng 3.12. Tình trạng bệnh lý phối hợp toàn thân và tại chỗ ………………….. 76
Bảng 3.13. Tình trạng miệng nối sau mổ ……………………………………………… 78
Bảng 3.14. Thành phần vạt và mục đích sử dụng vạt phức hợp ………………. 79
Bảng 3.15. Đặc điểm về kích thƣớc vạt ĐTN phức hợp đƣợc sử dụng …….. 81
Bảng 3.16. Sức sống của vạt phức hợp theo loại vạt………………………………. 82
Bảng 3.17. Diễn biến tại nơi cho vạt phức hợp ……………………………………… 83
Bảng 3.18. Diễn biến tại nơi nhận vạt ………………………………………………….. 83
Bảng 3.19. Phân loại kết quả sớm sau tạo hình bằng vạt phức hợp ………….. 84
Bảng 3.20. Kết quả sớm sau tạo hình bằng vạt phức hợp đối với từng loại
miệng nối…………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.21. Kết quả sớm theo vị trí tổn khuyết………………………………………. 85
Bảng 3.22. Kết quả sớm theo nguyên nhân…………………………………………… 86
Bảng 3.23. Kết quả sớm theo loại vạt sử dụng………………………………………. 86
Bảng 3.24. Chu vi vòng đùi giữa hai nhóm vạt sử dụng …………………………. 87
Bảng 3.25. Kết quả lâu dài liên quan đến vị trí tổn thƣơng……………………… 88
Bảng 3.26. Kết quả lâu dài liên quan đến nguyên nhân ………………………….. 89
Bảng 3.27. Kết quả lâu dài của từng loại vạt…………………………………………. 90
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sống của vạt ĐTN giữa các tác giả…………………. 114DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các hình thái mạch máu của vạt……………………………………………. 5
Hình 1.2. Các hình thái mạch máu của vạt……………………………………………. 6
Hình 1.3. Hình thái mạch máu vạt (dạng 1) theo Ngô Thái Hƣng……………. 7
Hình 1.4. Phân bố mạch xuyên theo khoảng…………………………………………. 9
Hình 1.5. Giải phẫu cuống vạt ĐTN …………………………………………………. 12
Hình 1.6. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống theo Choi S.W ………………… 13
Hình 1.7. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống theo Sananpannich ………….. 14
Hình 1.8. Phân loại vạt phức hợp theo Hallock …………………………………… 17
Hình 1.9. Vạt phức hợp dạng chùm từ nhánh xuống theo Hallock ………… 18
Hình 1.10. Vạt phức hợp dạng khối ……………………………………………………. 19
Hình 1.11. Vạt phức hợp dạng kết hợp ………………………………………………… 19
Hình 1.12. Vạt phức hợp dạng chùm kiểu cổ điển ………………………………… 20
Hình 1.13. Vạt phức hợp dạng chùm có nối mạch ………………………………… 20
Hình 1.14. Vạt phức hợp mạch xuyên dạng chùm ………………………………… 21
Hình 1.15. Vạt phức hợp dạng hỗn hợp ………………………………………………. 21
Hình 1.16. A. Khuyết hổng phần mềm và xƣơng cẳng chân phức tạp sau gãy
xƣơng hở; B. Vạt phức hợp ĐTN tạo hình một thì sau khi cắt lọc
và cố định ngoài xƣơng ……………………………………………………… 23
Hình 1.17. Vạt ĐTN phức hợp với cơ rộng ngoài trong che phủ tổn khuyết
phức tạp vùng đế gót và lộ xƣơng chày ……………………………….. 32
Hình 1.18. Vạt ĐTN phức hợp dạng khối với cơ rộng ngoài trong che phủ
tổn khuyết phức tạp vùng đế gót ………………………………………… 33
Hình 1.19. Vạt ĐTN phức hợp dạng khối với cân cơ căng mạc đùi ở BN gãy
hở IIIB …………………………………………………………………………….. 34
Hình 1.20. Vạt ĐTN phức hợp dạng khối với cân cơ căng cân đùi tạo hình
gân gót một thì………………………………………………………………….. 35Hình 1.21. Vạt ĐTN-Cân cơ căng mạc đùi tạo hình hệ thống duỗi gối…….. 36
Hình 2.1. Đƣờng rạch da dọc theo bờ trong cơ may …………………………….. 44
Hình 2.2. Bộc lộ cấu trúc vùng đùi trƣớc ngoài. ………………………………….. 45
Hình 2.3. Vùng đùi đã chuẩn bị để thu thập số liệu. …………………………….. 46
Hình 2.4. Thƣơng tổn phức tạp 1/3 trên cẳng chân và hình ảnh thiết kế vạt
phức hợp ĐTN – Cơ căng cân đùi ……………………………………….. 49
Hình 2.5. Phẫu tích dƣới cân bộc lộ mạch xuyên và cuống vạt phức hợp da cân . 50
Hình 2.6. Thiết kế vạt phức hợp da cân ……………………………………………… 51
Hình 2.7. Vạt phức hợp da cơ ĐTN- Cơ rộng ngoài…………………………….. 53
Hình 2.8. Khâu nối mạch kiểu tận – tận mũi rời …………………………………. 55
Hình 2.9. Khâu nối mạch kiểu tận – tận mũi rời, miệng nối kiểu chữ T để
bảo tồn tƣới máu ngoại biên ĐM chày trƣớc ……………………….. 55
Hình 2.10. A. Khuyết hổng 1/3 dƣới cẳng chân mất gân, B. Vạt phức hợp
ĐTN với cân căng mạc đùi đƣợc phẫu tích, C. Kết quả ngay
sau khi tạo hình………………………………………………………………… 56
Hình 3.1. Ba nhánh tách độc lập từ động mạch mũ đùi ngoài ……………….. 62
Hình 3.2. Nhánh lên tách ra từ động mạch mũ đùi ngoài ……………………… 63
Hình 3.3. Nhánh lên và các mạch xuyên da của nhánh lên……………………. 64
Hình 3.4. Các mạch xuyên da của nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài ….. 65
Hình 3.5. Mạch xuyên loại M từ nhánh lên…………………………………………. 67
Hình 3.6. Nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài ………………………….. 68
Hình 3.7. Mạch xuyên da loại M từ nhánh xuống…………………………………… 73
Hình 3.8. Các loại nhánh xuyên da và nhánh nuôi cơ của nhánh xuống ……… 74
Hình 3.9. Hình ảnh miệng nối ĐM dạng T-shape nối tận – tận với ĐM chày
trƣớc, 2 TM nối tận – tận với TM chày trƣớc, BN Nguyễn Th B, BA
số 31, lần mổ 2 tạo hình che phủ 1/3 trên cẳng chân………………….. 77Hình 3.10. Vạt phức hợp da cơ tạo hình phủ và độn sau cắt lọc nạo viêm bàn
chân, BN Hồ Đăng NG, 60T, BA số 29……………………………….. 79
Hình 3.11. Vạt phức hợp da cân tạo hình gân gót và che phủ một thì cho
khuyết hổng gân ở BN Nguyễn Văn S, 52T, BA số 1 ……………. 80
Hình 3.12. Vạt phức hợp với 3 thành phần da, cân và cơ chức năng BN
Hoàng Văn T, 49T. BA số 25 ………………………………………………… 80
Hình 4.1. Vạt phức hợp da cơ tạo hình phủ và độn sau cắt lọc nạo viêm bàn
chân, Bn Hồ Đăng NG, 60T, BA số 29………………………………. 112
Hình 4.2. Vạt phức hợp da cân tạo hình gân và che phủ một thì cho khuyết
hổng sau cắt loét ung thƣ hóa, BN Nguyễn Văn S, 52T, BA số 1. 112
Hình 4.3. Vạt phức hợp tạo hình khuyết hổng phức tạp 1/3 giữa dƣới cẳng
chân sau gãy hở IIIB, BN Hoàng Văn T, 49T, BA số 25………….. 112
Hình 4.4. Vạt thất bại ngày thứ 5 …………………………………………………….. 11