Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng

Luận án tiến sĩ  y học Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng.Tăng áp lực nội sọ là một trong những nguy cơ đầu tiên được quan tâm trong bệnh lý chấn thương sọ não. Nguyên nhân của 50% các trường hợp tử vong sớm và tỷ lệ di chứng cao sau chấn thương là do tăng áp lực nội sọ; vì vậy việc theo dõi, phòng tránh, phát hiện và kiểm soát tốt tăng áp lực nội sọ là một mấu chốt quan trọng trong điều trị [6], [55].
Chống phù não tức là kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ, làm giảm thiểu tối đa việc tổn thương não thứ phát. Song song với phẫu thuật lấy máu tụ hay mở hộp sọ giảm áp, liệu pháp thẩm thấu bằng mannitol, natriclorua ưu trương… là những phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ hiệu quả được ghi nhận ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [45], [64], [65].

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của mannitol trong chấn thương sọ não nặng và hiệu quả của dung dịch đã được ghi nhận đồng thời các tác giả đều cho rằng mannitol là thuốc đầu tay trong điều trị tăng áp lực nội sọ [64], [65]. Tuy nhiên, ở những trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng có tăng áp lực nội sọ dai dẳng thể hiện sự kém đáp ứng với mannitol. Bên cạnh đó mannitol cũng gây những tác dụng không mong muốn như mất dịch dẫn đến tụt huyết áp, tái phù não khi hàng rào máu não bị tổn thương và những rối loạn điện giải quan trọng khác làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị [45], [23], [27].
Sử dụng natriclorua ưu trương nhằm khắc phục những nhược điểm của mannitol trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não, bên cạnh đó, natriclorua ưu trương còn có những tác động tích cực như làm ổn định huyết áp động mạch, đảm bảo áp lực tưới máu não và lưu lượng tưới máu não. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương trong tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng với các nồng độ khác nhau: 3%, 7,45%, 10%, 23,4%… Mặt khác, việc so sánh hiệu quả trên2 áp lực nội sọ với mannitol 20% với các cách tiếp cận như: đồng thể tích,
tương đương áp lực thẩm thấu hoặc cả hai và mỗi dung dịch có nồng độ khác nhau, đều có ưu nhược điểm khác nhau. Nhằm có một hiệu quả tốt nhất trong điều chỉnh áp lực nội sọ nhưng lại giảm thiểu tối đa được những tác động không có lợi của natriclorua ưu trương trong điều trị cũng như tìm hiểu về những thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình sử dụng, lựa chọn natriclorua 7,5% truyền tĩnh mạch liều nhỏ nhằm giảm áp lực nội sọ tới mức mong muốn và khả năng duy trì áp lực nội sọ ổn định kéo dài. Ở Việt nam chưa có tác giả nào nghiên cứu so sánh về hiệu quả của natriclorua ưu trương 7,5% và mannitol 20% ở bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng có tăng áp lực nội sọ hay nhận xét về ưu, nhược điểm của dung dịch trong việc kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng” dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và đặc biệt đánh giá hiệu quả dựa vào theo dõi diễn biến áp lực nội sọ nhằm mục tiêu:
1. So sánh tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% với mannitol 20% trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần.
2. Đánh giá một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần có được điều trị bằng natriclorua 7,5% và mannitol 20%

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Vũ Văn Khâm, Trịnh văn Đồng (2018) Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ của huyết thanh mặn ưu trương 7,5% và mannitol ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 13(1), tr. 1-6.
2. Vũ Văn Khâm, Trịnh văn Đồng (2018) Nghiên cứu những thay đổi một số chỉ số xét nghiệm trong điều trị chấn thương sọ não nặng sử dụng huyết thanh mặn ưu trương 7,5% và mannitol. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 13(1), tr. 13-19.TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Văn Đồng và Phạm Văn Hiển, (2008). Nghiên cứu xác định mức petco2 trên lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương sọ não thở máy, Tạp chí Y học Việt Nam, 20-25.
2. Đồng Văn Hệ và cộng sự (2005). Đặc điểm dịch tễ học chấn thương sọ não tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí nghiên cứu y học, 39(6).
3. Nguyễn Trung Hiếu và Trịnh Văn Đồng (2009). Đánh giá kết quả điều trị rối loạn natri máu ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Tạp chí nghiên cứu y học, 62(3), 81- 86.
4. Nguyễn Hữu Hoằng (2012). Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ của mannitol 20% ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Đình Hưng và cộng sự (2012). Kỹ thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4).
6. Nguyễn Ngọc Anh và Nguyễn Thị Huệ (2011). Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Y học thành phố Hồ Chí Minh. 15(3) 57- 64.
7. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Ngọc Anh và Phạm Văm Hiếu (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(3).
8. Phạm Xuân Hiển và Chu Mạnh Khoa (2010). Nghiên cứu vai trò của SjVO2 trong hồi sức chấn thương sọ não nặng. Y học thành phố Hồ Chí Minh. 14(2), 229-232.
9. Diêm Sơn (2012). Đánh giá tác dụng trên áp lực nội sọ của dung dịch natriclorua 3% đường tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.10. Bộ Y Tế. Dược thư quốc gia Việt Nam (2009). Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, 455-462.
11. Nguyễn Xuân Thái (2012). Đánh giá hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dich Mannitol 20% ở bệnh nhân tai biến mạch máu não có tăng áp lực nội sọ. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Tiến Triển (2008). Đánh giá ảnh hưởng của tụt huyết áp và thiếu oxy trong chấn thương sọ não nặng. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Hữu Tú (1993). Góp phần tìm hiểu vai trò của theo dõi áp lực trong sọ đối với hồi sức chấn thương sọ não nặng. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Nguyễn Anh Tuấn (2014). So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
15. Lê Hồng Trung (2017). Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
16. Vũ Hoàng Phương và Nguyễn Quốc Kính (2016). Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị dựa vào theo dõi oxy tổ chức não trong chấn Thương sọ não nặng. Tạp chí nghiên cứu y học, 99(1

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO … 3
1.1.1. Các tổn thương tiên phát ………………………………………………………… 3
1.1.2. Tổn thương thứ phát………………………………………………………………. 3
1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ …………………………….. 4
1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ………………………………………………………………. 4
1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ……………………………. 5
1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não …………………………………. 10
1.2.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ …………………………………………………….. 15
1.3. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG ……………………… 24
1.3.1. Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu…………………………. 24
1.3.2. Mannitol …………………………………………………………………………….. 28
1.3.3. Natriclorua ưu trương…………………………………………………………… 30
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU
TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS…………………………………….. 32
1.4.1. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua…………………………… 32
1.4.2. Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và
natriclorua ưu trương ……………………………………………………………… 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 39
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………… 39
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………… 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………… 41
2.2.4. Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu……… 44
2.2.5. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu….. 46
2.2.6. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu …………………. 51
2.2.7. Tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………… 53
2.2.8. Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung………….. 58
2.2.9. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………….. 64
2.2.10. Ðạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………… 64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG…………………………………………. 66
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não ….. 66
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu…………………. 68
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 70
3.1.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ …………………………………………………….. 71
3.2. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ………………………………………….. 73
3.2.1. Đặc điểm thay đổi ALNS……………………………………………………… 73
3.2.2. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt
ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg…………….. 78
3.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ………………………… 83
3.3.1. Thay đổi về lâm sàng …………………………………………………………… 83
3.3.2. Thay đổi cận lâm sàng………………………………………………………….. 89
Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU ……………… 96
4.1.1. Đặc điểm về giới …………………………………………………………………. 97
4.1.2. Đặc điểm về tuổi …………………………………………………………………. 97
4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não……………. 98
4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân trước nghiên cứu…………………………………………………….. 99
4.1.5. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo
thang điểm Glasgow …………………………………………………………….. 100
4.1.6. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………. 101
4.1.7. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật………………………………………. 102
4.1.8. Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu…. 103
4.2. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ…………………………………. 106
4.2.1. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ ………… 106
4.2.2. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ ……………. 112
4.2.3. Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới
ngưỡng 20 mmHg ………………………………………………………………… 116
4.2.4. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm
thấu của cả đợt điều trị………………………………………………………….. 118
4.2.5. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và
điểm GOS……………………………………………………………………………. 119
4.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ………………………. 121
4.3.1. Thay đổi lâm sàng ……………………………………………………………… 121
4.3.2. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng …………………………………… 130
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 139
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 141
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ c