NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG THẦN KINH ĐOẠN CẲNG TAY Ở ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG THẦN KINH ĐOẠN CẲNG TAY Ở ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TÍCH.Tổn thương thần kinh ngoại vi trong đó tổn thương thần kinh chi trên có các biến chứng nguy hiểm hoặc nhẹ hơn là để lại những di chứng tổn hại sức khỏe, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống và công việc của người bệnh, gây ra những thiệt hại không nhỏ về mặt kinh tế cho cá nhân, gia đình và xã hội.
Hoạt động của chi trên nhờ sự chi phối của các dây thần kinh từ đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối này được hình thành bởi các ngành và các rễ thần kinh xuất phát từ cột sống cổ 4 đến cột sống ngực 1 [41]. Tùy theo vị trí tổn thương trên đường đi của các dây thần kinh mà có thể gây ra trên lâm sàng các triệu chứng cũng như mức độ ảnh hưởng đến hoạt động của toàn bộ cánh tay. Tùy theo nguyên nhân cũng như cơ chế tổn thương mà có thể tổn thương thần kinh ở các đoạn khác nhau trên đường đi của đám rối cánh tay [35], [37].

Tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay thường bao gồm tổn thương đơn thuần hay phối hợp của 3 dây thần kinh trụ, giữa và quay [5], [6], [7], [8], [9], [39]. Khi bị tổn thương, người bệnh ít nhiều bị ảnh hưởng đến hoạt động của cẳng tay, bàn tay và tùy theo mức độ tổn thương mà có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Một trong những nguyên nhân thường gặp gây tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay là do chấn thương, vết thương trong các vụ án hình sự bởi lẽ liên quan đến cơ chế: cẳng tay là vị trí vừa tầm đánh cũng như nạn nhân thường có phản xạ giơ tay ra chống đỡ khi bị tấn công hoặc phản công [10], [12], [13], [34], [35]. Việc xác định được cơ chế gây ra cũng như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ tổn thương là rất quan trọng trong việc giám định thương tích, giúp cho việc xử án chính xác và khách quan; mặt khác đưa ra phương pháp điều trị cho nạn nhân tốt hơn.
Số liệu tổng hợp cho thấy chỉ riêng tại Viện Khoa học hình sự – Bộ Công an, hàng năm có khoảng 100 trường hợp giám định pháp y thương tích có tổn thương thần kinh chi trên trong các vụ việc có liên quan đến hình sự. Trong đó,2 có những trường hợp qua khám giám định mới phát hiện được tổn thương thần kinh bằng xét nghiệm có giá trị quan trọng trong phát hiện sớm và chính xác các tổn thương thần kinh ngoại vi, đó là phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi [11], [14], [15], [16], [17].
Trên thế giới, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi như Kouyoumdjian JA nghiên cứu trên 456 trường hợp bị tổn thương thần kinh ngoại vi trong 5 năm (từ 1999 đến 2004) [18]. Zhang XY và các cộng sự nghiên cứu trên 158 trường hợp giám định pháp y có tổn thương thần kinh ngoại vi trong năm 2011 [8]. Castillo – Galván ML và các cộng sự nghiên cứu về chấn thương dây thần kinh ngoại vi trên 11.998 nạn nhân chấn thương trong 5 năm (2008 – 2012) [19] … Hầu hết kết quả các nghiên cứu chỉ ra tổn thương thần kinh chi trên chiếm phần lớn (> 60%), trong đó thần kinh trụ bị tổn thương đơn lẻ hoặc kết hợp với dây thần kinh khác chiếm tỷ lệ nhiều nhất [5], [7], [8], [19], [20].
Thời gian gần đây, với sự phát triển của Y học, cụ thể là phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi, đã giúp cho việc chẩn đoán và đánh giá mức độ, đặc điểm các tổn thương thần kinh ngoại vi thuận lợi hơn trước rất nhiều [11], [17], [26], [27], [28], [29], [30]. Ở Việt Nam, cho đến nay dù đã có những nghiên cứu về chủ đề này nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi ở đối tượng giám định pháp y thương tích, sử dụng xét nghiệm bổ trợ là điện sinh lý thần kinh ngoại vi [11], [21], [22], [23], [24], [25].
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay ở đối tượng giám định thương tích với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh ngoại vi trên nhóm đối tượng giám định thương tích có tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và chỉ số điện sinh lý thần kinh ngoại vi của đối tượng nghiên cứu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Những đặc điểm cơ bản của tổn thương thần kinh ngoại vi………………. 3
1.1.1. Lược sử nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi ……………….. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh ngoại vi …………………………………….. 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh …………………………………………………………………. 10
1.1.4. Nguyên nhân tổn thương dây thần kinh………………………………….. 11
1.1.5. Phân loại tổn thương dây thần kinh ngoại vi …………………………… 14
1.1.6. Lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi…………………………………. 15
1.1.7. Điều trị tổn thương thần kinh ngoại vi……………………………………. 24
1.2. Phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi trong chẩn đoán tổn
thương thần kinh ngoại vi ………………………………………………………………. 25
1.2.1. Đo dẫn truyền thần kinh các dây thần kinh trụ, giữa, quay ……….. 27
1.2.2. Ghi điện cơ kim…………………………………………………………………… 30
1.3. Tình hình nghiên cứu về tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay…………. 32
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài…………………………………………………… 32
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước …………………………………………………… 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 36
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 37
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………… 372.3.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………… 37
2.3.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số …………………………………………… 38
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………… 42
2.4. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 52
2.5. Kỹ thuật phân tích số liệu …………………………………………………………… 53
2.6. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………… 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương các dây thần kinh đoạn cẳng tay …….. 57
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng ………………………………………………………………. 57
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của tổn thương từng dây thần kinh ………… 60
3.2.3. Các mức độ tổn thương của các dây thần kinh đoạn cẳng tay ……. 63
3.2.4. Vật gây tổn thương các dây thần kinh đoạn cẳng tay ……………….. 68
3.3. Kết quả điện sinh lý thần kinh ngoại vi trên đối tượng giám định
thương tích có tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay……………………………. 71
3.3.1. Kết quả điện sinh lý thần kinh ngoại vi tại thời điểm khám giám định…. 71
3.3.2. Kết quả điện sinh lý thần kinh ngoại vi tại thời điểm sau khám giám
định 6 tháng……………………………………………………………………………….. 75
3.4. Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và chỉ số điện
sinh lý thần kinh ngoại vi của đối tượng nghiên cứu………………………….. 79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 89
4.1. Đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh ngoại vi trên nhóm đối
tượng giám định thương tích có tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay…… 89
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 89
4.1.2. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh ngoại vi………………………………. 103
4.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và chỉ số điện sinh lý
thần kinh ngoại vi của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 1094.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung và một số đặc điểm dẫn
truyền thần kinh, chỉ số điện cơ kim…………………………………………… 110
4.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và một số đặc điểm
dẫn truyền thần kinh, chỉ số điện cơ kim…………………………………….. 112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 119
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương dây thần kinh của Sunderland ……………… 15
Bảng 1.2. Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh…………………… 26
Bảng 2.1. Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu…. 38
Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu …….. 56
Bảng 3.2. Bệnh sử tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay của đối tượng
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 56
Bảng 3.3. Vị trí tổn thương dây thần kinh đoạn cẳng tay ……………………… 59
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của nạn nhân tổn thương thần kinh trụ … 60
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của nạn nhân tổn thương thần kinh giữa…. 61
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của nạn nhân tổn thương thần kinh quay… 62
Bảng 3.7. Biểu hiện mất chi phối thần kinh cơ ở các dây thần kinh tổn
thương …………………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Quick DASH .. 63
Bảng 3.9. Phân mức độ tổn thương lâm sàng của đối tượng nghiên cứu … 64
Bảng 3.10. Mức độ tổn thương lâm sàng theo dây thần kinh bị tổn thương
đoạn cẳng tay …………………………………………………………………… 64
Bảng 3.11. Mức độ tổn thương lâm sàng theo chi phối thần kinh cơ ……….. 65
Bảng 3.12. Mức độ tổn thương lâm sàng ở các nhóm điều trị…………………. 65
Bảng 3.13. Mức độ tổn thương giải phẫu dây thần kinh của đối tượng nghiên
cứu………………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.14. Mức độ tổn thương giải phẫu theo từng dây thần kinh ………….. 66
Bảng 3.15. Mức độ tổn thương giải phẫu dây thần kinh theo chi phối thần
kinh cơ…………………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.16. Mức độ tổn thương giải phẫu dây thần kinh ở các nhóm điều trị.. 67
Bảng 3.17. Nhóm vật gây theo dây thần kinh tổn thương ………………………. 68
Bảng 3.18. Nhóm vật gây theo chi phối thần kinh cơ…………………………….. 69Bảng 3.19. Nhóm vật gây ở các phương pháp điều trị……………………………. 69
Bảng 3.20. Mức độ tổn thương giải phẫu dây thần kinh theo nhóm vật gây 70
Bảng 3.21. Mức độ tổn thương lâm sàng theo nhóm vật gây ………………….. 70
Bảng 3.22. Khảo sát dẫn truyền thần kinh bệnh nhân có tổn thương dây thần
kinh đoạn cẳng tay tại thời điểm khám giám định …………………… 71
Bảng 3.23. Khảo sát điện cơ kim bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh
đoạn cẳng tay tại thời điểm khám giám định………………………… 72
Bảng 3.24. Bất thường trên điện cơ kim theo các nhóm điều trị tại thời điểm
khám giám định ……………………………………………………………….. 73
Bảng 3.25. Bất thường về tốc độ dẫn truyền và biên độ theo các nhóm điều
trị tại thời điểm khám giám định ………………………………………… 74
Bảng 3.26. Khảo sát dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân có tổn thương dây
thần kinh đoạn cẳng tay ở thời điểm sau 6 tháng ………………….. 75
Bảng 3.27. Tái chi phối thần kinh cơ của dây thần kinh bị tổn thương…….. 76
Bảng 3.28. Tái chi phối thần kinh cơ theo nhóm tuổi…………………………….. 77
Bảng 3.29. Đánh giá tái chi phối thần kinh 6 tháng sau thời điểm giám định….77
Bảng 3.30 . Tái chi phối thần kinh cơ sau 6 tháng ở các nhóm điều trị……… 77
Bảng 3.31. Đặc điểm biến đổi các chỉ số dẫn truyền điện sinh lý thần kinh
ngoại vi giữa tay tổn thương và tay lành theo các nhóm điều trị
tại thời điểm sau 6 tháng……………………………………………………. 78
Bảng 3.32. Đặc điểm biến đổi các chỉ số dẫn truyền điện sinh lý thần kinh
ngoại vi giữa thời điểm giám định và thời điểm sau giám định 6
tháng theo các nhóm điều trị………………………………………………. 79
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với dẫn truyền dây
thần kinh trụ …………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với dẫn truyền dây
thần kinh giữa ………………………………………………………………….. 81Bảng 3.35. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với dẫn truyền dây
thần kinh quay………………………………………………………………….. 82
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với chỉ số điện cơ kim.83
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương giải phẫu thần kinh với
một số chỉ số CLS…………………………………………………………….. 83
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương giải phẫu thần kinh với
một số chỉ số CLS…………………………………………………………….. 84
Bảng 3.39. Đánh giá sự phục hồi tổn thương sau 6 tháng theo mức độ tổn
thương giải phẫu dây thần kinh ………………………………………….. 84
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa mức độ bệnh theo Quick DASH với một số
chỉ số CLS……………………………………………………………………….. 85
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa mức độ bệnh theo Quick DASH với một số
chỉ số CLS……………………………………………………………………….. 85
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa mức độ bệnh theo Quick DASH với một số
chỉ số CLS……………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.43. Mức độ tổn thương lâm sàng theo chi phối thần kinh cơ tại thời
điểm khám giám định ……………………………………………………….. 86
Bảng 3.44. Đánh giá sự phục hồi tổn thương sau 6 tháng theo mức độ tổn
thương lâm sàng……………………………………………………………….. 86
Bảng 3.45. So sánh mức độ tổn thương lâm sàngtrong nhóm mất chi phối
thần kinh cơ tại thời điểm giám định và có tái chi phối thần kinh
cơ sau 6 tháng ………………………………………………………………….. 87
Bảng 3.46. So sánh mức độ tổn thương lâm sàng trong nhóm mất chi phối
thần kinh cơ tại thời điểm giám định và không có tái chi phối
thần kinh cơ sau 6 tháng ……………………………………………………. 87
Bảng 3.47. Mối liên quan giữa mức độ bệnh theo Quick DASH với tái chi
phối thần kinh cơ ……………………………………………………………… 87
Bảng 3.48. Tương quan giữa điểm Quick DASH với một số chỉ số CLS …. 88DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh của đối tượng nghiên
cứu………………………………………………………………………………. 57
Biểu đồ 3.2. Tần xuất tổn thương của các dây thần kinh ở cẳng tay ………. 58
Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương của các dây thần kinh ở cẳng tay……………. 58
Biểu đồ 3.4. Vật gây tổn thương của đối tượng nghiên cứu ………………….. 68
Biểu đồ 3.5. Khảo sát điện cơ kim bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh
đoạn cẳng tay tại thời điểm khám giám định…………………….. 72
Biểu đồ 3.6. Khảo sát điện cơ kim bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh
đoạn cẳng tay ở thời điểm sau 6 tháng …………………………….. 7