Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính thường gặp, chiếm 95% là ung thư biểu mô dạ dày và là nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới [1]. Năm 2020, có hơn một triệu người ung thư dạ dày được chẩn đoán mới, có khoảng 796.000 ca tử vong, chiếm 7,7% các trường hợp tử vong do ung thư [1]. Nhật Bản và Mông Cổ là hai quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới với gần 32,5/100.000 ở nam và 13,2/100.000 ở nữ [1]. Việt Nam, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nam là 23,3/100.000 và ở nữ là 10,2/100.000, tỷ lệ tử vong ở nam là 19,7/100.000 và ở nữ là 8,7/100.000 [2].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2022.00135

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Lứa tuổi hay gặp theo các tác giả ở Nhật Bản là 62,7 – 64,8 và Châu Âu và Mỹ là 63,6 – 73 tuổi [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh và chụp cắt lớp vi tính. Điều trị ung thư biểu mô dạ dày là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích … trong đó, phẫu thuật cắt dạ dày và nạo vét hạch vẫn là phương pháp chính để điều trị triệt căn [13],[14],[15],[16],[17],[18].
Theo khuyến cáo năm 2014 của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản, phẫu thuật tiêu chuẩn vét hạch D2 áp dụng với những khối u ở giai đoạn T2-T4 cũng như cT1N+ [19]. Năm 1897, Carl B. Schlatter, là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công cắt toàn bộ dạ dày do ung thư [14],[15]. Với sự phát triển của khoa học công nghệ và các trang thiết bị nên phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư dạ dày. Năm 1999, Umaya và Azaga là hai tác giả đầu tiên báo cáo về phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 [16],[17],[18],[19],[20]. Năm 2008, Okabe là tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2, nối thực quản hỗng tràng bằng máy cắt nối thẳng [17],[19]. Shinorhara (2009), báo cáo phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 cho 55 bệnh nhân có tổn thương từ T2-T4, có tỷ lệ lệ biến chứng là 33% và tái phát2 sau mổ là 5,5% [17]. Ebihara Y, báo cáo 65 bệnh nhân phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch, nối thực quản hỗng tràng tậntận theo functional, có tỷ lệ biến chứng là 15%[18]. Thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm sau mổ cắt toàn bộ dạ dày theo các tác giả trên thế giới là từ 26,2% đến 67% [13].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng vào điều trị bệnh lý dạ dày từ năm 2003 [21],[22],[23]. Năm 2008, Triệu Triều Dương báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày và ghi nhận tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn so với mổ mở [21]. Năm 2015, Đỗ Trường Sơn phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch trong đó 23 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày và ghi nhân thời gian sống thêm 1, 2, 3 năm lần lượt là 81%, 46%, 36% [23]. Năm 2017, Võ Duy Long phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 trong đó 15 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày, tỷ lệ tai biến 1,8%, biến chứng 11,6% và tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 94,6% [22].
Đến nay, Việt Nam đã có nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày nhưng chủ yếu là phẫu thuật nội soi hỗ trợ, chưa có báo cáo chuyên về phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 và nối thực quản hỗng tràng hoàn toàn trong ổ bụng [21],[22],[23].
Nhằm ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG ……… 3
1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày……………………………………………………… 3
1.1.2. Liên quan của dạ dày ……………………………………………………………. 4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày ………………………………….. 7
1.1.4. Hệ thống bạch huyết dạ dày…………………………………………………… 9
1.1.5. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD….. 11
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật PTNS cắt TBDD vét
hạch D2 điều trị UTBMDD ………………………………………………………. 13
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày … 13
1.2.2. Kỹ thuật PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD…. 29
1.2.3. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UTBMDD ………………………………. 40
1.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày………………………………………. 41
1.3.1. Kết quả mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày……… 41
1.3.2. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 điều trị UTBMDD …. 42
1.3.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ung thư biểu mô dạ dày. 45
1.3.4. Kết quả điều trị đích sau mổ ung thư biểu mô dạ dày ……………… 45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 46
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 46
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 47
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 48
2.2.3. Quy trình PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD … 50
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………………….. 61
2.2.5. Thu thập và xử lí số liệu………………………………………………………. 68
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu của đề tài……………………………………………… 69Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 70
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ
THUẬT PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2……. 70
3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh UTBMDD trong nghiên cứu…. 70
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD……………………………………….. 73
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của UTBMDD …………………………………. 74
3.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ ………………….. 77
3.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD…………………….. 79
3.1.6. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 …. 81
3.1.7. So sánh một số yếu tố với đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật PTNS… 83
3.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2… 86
3.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2…………………. 86
3.2.2. Kết quả điều trị sau mổ ……………………………………………………….. 90
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 103
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ
KỸ THUẬT PTNS CẮT TBDD NẠO VÉT HẠCH D2……………… 103
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân …………………………………. 103
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD……………………………………… 108
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng UTBMDD……………………………………… 110
4.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ ………………… 113
4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD…………………… 116
4.1.6. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 .. 121
4.1.7. So sánh một số yếu tố với đặc điểm LS, CLS và kỹ thuật PTNS … 128
4.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2 .. 130
4.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2……………….. 130
4.2.2. Kết quả điều trị sau mổ ……………………………………………………… 135
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 149
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 151
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày ……………………… 11
Bảng 1.2: Phân loại của WHO năm 2000 ……………………………………………… 26
Bảng 1.3: Phân giai đoạn bệnh ung thư biểu mô dạ dày theo TNM…………… 28
Bảng 1.4: Số hạch nạo vét được của các tác giả trong và ngoài nước………… 42
Bảng 2.1: Đánh giá sức khỏe sau mổ theo thang điểm Spitzer ………………… 67
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi………………………………………………………… 70
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý ngoại khoa …………………………………………………… 71
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý kết hợp ………………………………………………………… 72
Bảng 3.4: Phân loại theo chỉ số khối cơ thể……………………………………………. 73
Bảng 3.5: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng …………………………………………. 73
Bảng 3.6: Thời gian từ khi đau bụng đến lúc vào viện…………………………….. 74
Bảng 3.7: Đặc điểm vị trí nội soi tổn thương UTBMDD …………………………. 75
Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh nội soi tổn thương đại thể UTBMDD …………. 75
Bảng 3.9: Đặc điểm CLVT tổn thương UTBMDD …………………………………. 75
Bảng 3.10: Đặc điểm CLVT mức độ xâm lấn u (T) ………………………………… 76
Bảng 3.11: Đặc điểm CLVT giai đoạn UTBMDD theo TNM ………………….. 77
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương thanh mạc UTBMDD ………………………….. 77
Bảng 3.13: Vị trí tổn thương UTBMDD………………………………………………… 77
Bảng 3.14: Kích thước tổn thương UTBMDD ……………………………………….. 78
Bảng 3.15: Khoảng cách từ bờ trên tổn thương UTBMDD đến tâm vị ……… 78
Bảng 3.16: Khoảng cách từ bờ trên tổn thương đến diện cắt trên ……………… 78
Bảng 3.17: Phân loại type UTBMDD theo WHO …………………………………… 79
Bảng 3.18: Độ biệt hóa UTBMDD ……………………………………………………….. 79
Bảng 3.19: Mức độ xâm lấn UTBMDD (T) …………………………………………… 79
Bảng 3.20: Chặng hạch (N)………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.21: Tỷ lệ di căn các nhóm hạch …………………………………………………. 80Bảng 3.22: Giai đoạn UTBMDD theo phân loại TNM ……………………………. 81
Bảng 3.23: Những khó khăn trong quy trình phẫu thuật ………………………….. 82
Bảng 3.24: So sánh thời gian đau bụng với típ mô bệnh học ……………………. 83
Bảng 3.25: So sánh thời gian đau bụng với chặng hạch trên CLVT ………….. 83
Bảng 3.26: So sánh vị trí u với típ mô bệnh học……………………………………… 83
Bảng 3.27: So sánh típ MBH với tổn thương đại thể trên nội soi ……………… 84
Bảng 3.28: So sánh chẩn đoán mức độ xâm lấn u (T) trước với sau mổ…….. 84
Bảng 3.29: So sánh kết quả chẩn đoán chặng hạch (N) trước với sau mổ ….. 85
Bảng 3.30: So sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh trước với sau mổ: ….. 85
Bảng 3.31: So sánh kết quả chẩn đoán vị trí UTBMDD trước với sau mổ …. 85
Bảng 3.32: So sánh thời gian phẫu thuật với khó khăn trong mổ………………. 86
Bảng 3.33: So sánh lượng máu mất với khó khăn trong mổ……………………… 86
Bảng 3.34: Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………… 87
Bảng 3.35: Tai biến trong mổ ………………………………………………………………. 87
Bảng 3.36: So sánh thời gian mổ với một số yếu tố trong mổ…………………… 88
Bảng 3.37: So sánh số hạch nạo vét với giai đoạn bệnh theo phân loại TNM….. 89
Bảng 3.38: So sánh số hạch di căn với giai đoạn bệnh theo phân loại TNM . 89
Bảng 3.39: So sánh số lượng máu mất trong mổ với một số yếu tố…………… 89
Bảng 3.40: So sánh tai biến với khoảng cách từ bờ trên u đến tâm vị………… 90
Bảng 3.41: Mức độ đau sau mổ 24 giờ theo VAS …………………………………… 90
Bảng 3.42: Kết quả chung sau mổ (n = 70) ……………………………………………. 90
Bảng 3.43: Biến chứng sau mổ …………………………………………………………….. 91
Bảng 3.44: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm <60 tuổi với ≥60 tuổi.. 92
Bảng 3.45: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm N0 với nhóm N+ …….. 92
Bảng 3.46: So sánh tỷ lệ biến chứng với đặt thông mũi hỗng tràng sau mổ .. 92
Bảng 3.47: So sánh thời gian nằm viện với một số yếu tố sau mổ…………….. 93
Bảng 3.48: Tình trạng sức khỏe sau mổ đánh giá theo thang điểm Spitzer…. 94
Bảng 3.49: Hẹp miệng nối sau mổ………………………………………………………… 95Bảng 3.50: Tái phát và di căn sau mổ ……………………………………………………. 95
Bảng 3.51: So sánh số hạch di căn với tái phát và di căn sau mổ………………. 96
Bảng 3.52: So sánh kích thước tổn thương u với tái phát và di căn sau mổ… 96
Bảng 3.53: Thời gian sống thêm toàn bộ theo từng giai đoạn bệnh …………… 97
Bảng 3.54: Thời gian sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố liên quan ……. 101
Bảng 3.55: Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) theo theo hóa trị sau mổ.. 101
Bảng 4.1: Mức độ xâm lấn u (T) của các tác giả …………………………………… 117
Bảng 4.2: Giai đoạn bệnh UTBMDD của các tác giả trong và ngoài nước . 120
Bảng 4.3: Số lượng hạch nạo vét được trung bình của các tác giả…………… 130
Bảng 4.4: Lượng máu mất trong PTNS cắt dạ dày của các tác giả ………….. 131
Bảng 4.5: Thời gian mổ của các tác giả PTNS cắt toàn bộ dạ dày…………… 132
Bảng 4.6: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ giữa các nghiên cứu ……. 138
Bảng 4.7: Tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa các nghiên cứu ……………………….. 141DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ chọn mẫu ngiên cứu ………………………………………………… 47
Biểu đồ 2.2: Sơ đồ quy trình PTNS cắt TBDD vét hạch D2 …………………….. 53
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp ……………………………………………………… 71
Biểu đồ 3.2: Phân loại bệnh tật theo ASA …………………………………………….. 72
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm nhóm máu của người bệnh UTBMDD ………………… 74
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm CLVT chặng hạch …………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm toàn bộ và có bệnh theo từng năm ………. 97
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ theo từng giai đoạn…………………. 98
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi……………………….. 98
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm kích thước u…………… 99
Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh ………………… 99
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa ………………….. 100
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm toàn bộ theo di căn và tái phát u ………. 100
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm toàn bộ theo hóa trị sau mổ ……………… 102DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày………………………………………………. 3
Hình 1.2: Phân đoạn dạ dày …………………………………………………………………… 4
Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày ………………………………………………. 4
Hình 1.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert ………………….. 7
Hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày………………………………………………… 8
Hình 1.6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày…………………………… 9
Hình 1.7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011……………. 10
Hình 1.8: Hình ảnh đối quang kép dạ dày có khối u vùng bờ cong nhỏ nhô vào
lòng dạ dày, nhìn rõ bề mặt khối u và gây co kéo niêm mạc dạ dày. 16
Hình 1.9: Hình ảnh soi dạ day phát hiện khối nghi ngờ và được nhuộm màu
indigo carmine để hình thái tổn thương rõ ràng hơn ………………. 17
Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương UTBMDD sớm được quan sát qua nội soi có
dải sáng hẹp, được chẩn đoán mô bệnh học UTBMDD ………….. 18
Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm nội soi dạ dày …………………………………………… 18
Hình 1.12: Chụp CLVT có tổn thương tại bờ cong nhỏ, sau đó được dựng
hình 3D và nội soi ảo ………………………………………………………….. 20
Hình 1.13: Phân loại đại thể UTBMDD sớm theo JGCA…………………………. 23
Hình 1.14: Phân loại đại thể UTBMDD tiến triển theo JGCA………………….. 24
Hình 1.15: Hình ảnh vi thể phân loại theo WHO ……………………………………. 25
Hình 1.16: Mức độ xâm lấn thành của UTBMDD nguyên phát………………… 28
Hình 1.17: Phẫu tích và nạo hạch các nhóm 7, 8a, 9, 12a, 11p …………………. 37
Hình 1.18: Phẫu tích ĐM lách và vùng rốn lách để nạo hạch …………………… 38
Hình 1.19: Miệng nối tận – bên thực quản hỗng tràng …………………………….. 40
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật nội soi dạ dày………………………………………….. 51
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên ………………………………. 52
Hình 2.3: Vị trí đặt trocar…………………………………………………………………….. 52Hình 2.4: Thăm dò đánh giá thương tổn và khâu treo gan ……………………….. 54
Hình 2.5: Đo khoảng cách từ bờ trên tổn thương u đến tâm vị …………………. 54
Hình 2.6: Vét hạch nhóm 6 …………………………………………………………………. 55
Hình 2.7: Vét hạch nhóm 5,8a và 12a……………………………………………………. 55
Hình 2.8: Vét hạch nhóm 12a ………………………………………………………………. 55
Hình 2.9: Vét hạch nhóm 7, 8a, 9 và 11p……………………………………………….. 56
Hình 2.10: Vét hạch nhóm 8a ………………………………………………………………. 56
Hình 2.11: Vét hạch nhóm 1 ……………………………………………………………….. 56
Hình 2.12: Vét hạch nhóm 10 và 11d ……………………………………………………. 57
Hình 2.13: Vét hạch nhóm 10 và 11d ……………………………………………………. 57
Hình 2.14: Nối thực quản hỗng tràng tận-tận kiểu Functional không cắt thực
quản và hỗng tràng trước; nối hỗng – hỗng tràng tận-bên bằng máy
cắt nối thẳng………………………………………………………………………. 58
Hình 2.15: Kiểm tra miệng nối sau phẫu thuật nối thực quản hỗng tràng tậntận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước ….. 59
Hình 2.16: Cắt đóng mõm tá tràng………………………………………………………… 59
Hình 2.17: Bệnh phẩm dạ dày, hạch sau mổ và vết mổ……………………………. 60
Hình 2.18: Đo kích thước tổn thương và khoảng cách đến diện cắt sau mổ .. 6