Nghiên cứu về giải phẫu vùng eo nhĩ và ứng dụng trong điều trị viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu về giải phẫu vùng eo nhĩ và ứng dụng trong điều trị viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng.Viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng là bệnh lý vẫn còn gặp khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam, bệnh tuy không gây ra tử vong song để lại di chứng nặng nề là giảm sức nghe ở nhiều mức độ khác nhau, ảnh hƣởng nhiều đến phát âm, ngôn ngữ, cảm xúc và hành vi của ngƣời bệnh [120]. Bệnh có thể không tiến triển hay diễn tiến âm thầm trong một thời gian dài nên ngƣời bệnh thƣờng bỏ qua, không đi khám sớm; hoặc tiến triển ngày càng nặng hơn, màng nhĩ lõm vào trong nhiều hơn, gây ra chảy tai, hình thành cholesteatoma và phá hủy các cấu trúc trong thƣợng nhĩ [113], lúc này ngƣời bệnh mới đi khám, chẩn đoán và điều trị trở nên phức tạp vì đã ở giai đoạn trễ, nên cần nhiều nghiên cứu sâu hơn [74].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2022.00157

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Thuyết rối loạn chức năng vòi nhĩ đƣợc cho là nguyên nhân gây ra bệnh [52]; nhƣng theo dõi kết quả điều trị nhiều năm, nhiều nghiên cứu ghi nhận tuy tỉ lệ tái phát còn cao nhƣng vẫn có một tỉ lệ hết bệnh lâu dài; cho nên thuyết này vẫn chƣa thuyết phục hoàn toàn [99]. Gần đây, Marchioni đƣa ra thuyết rối loạn vi thông khí thƣợng nhĩ – do tắc eo nhĩ – nên cần phải giải quyết thông tốt đƣờng thông khí này mới có thể hạ thấp tỉ lệ tái phát bệnh [84].
Đƣờng thông khí của tai giữa bắt đầu từ vòi nhĩ, vòi nhĩ mở ra để đƣa không khí vào hòm nhĩ; trong hòm nhĩ, không khí chủ yếu đi theo 2 đƣờng quanh ụ nhô, qua eo nhĩ để cung cấp không khí cho thƣợng nhĩ và xƣơng chũm [77]; trong đó hệ thống thông bào xƣơng chũm đƣợc xem là ―thùng dự trữ khí‖ để duy trì áp suất âm ổn định cho trung nhĩ và thƣợng nhĩ. Khi eo nhĩ bị tắc hoàn toàn, sẽ hình thành áp suất âm trong thƣợng nhĩ và hút màng chùng vào trong, hình thành túi lõm màng chùng [98].
Eo nhĩ là một khoảng trống rất nhỏ, nằm khuất phía sau đầu xƣơng búa và thân xƣơng đe trong thƣợng nhĩ [82]; phía ngoài còn đƣợc xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ che kín nên rất khó hình dung và tiếp cận vùng này mặc dù trong phẫu thuật có kết hợp nội soi với nhiều góc nhìn khác nhau [60]. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về giải phẫu thƣợng nhĩ trong đó có eo nhĩ, chủ yếu là mô tả nên vẫn còn hạn chế khi ứng dụng trong điều trị VTG mạn túi lõm màng nhĩ, cần thêm những nghiên cứu cụ thể hơn [104].2
Hiện nay, CT scan xƣơng thái dƣơng là phƣơng tiện cung cấp những hình ảnh của thƣợng nhĩ bình thƣờng hay bệnh lý, giúp đánh giá tổn thƣơng của thƣợng nhĩ [69]; song vẫn còn ít nghiên cứu về eo nhĩ trong VTG mạn túi lõm màng chùng [131].
Về điều trị, túi lõm ở giai đoạn tiến triển không kiểm soát đƣợc, phẫu thuật điều trị thƣờng đƣợc chọn lựa nhiều nhất [43], có rất nhiều kỹ thuật mổ khác nhau, từ những kỹ thuật mổ đơn thuần nhƣ mở Sào bào thƣợng nhĩ (kỹ thuật kín), khoét rỗng đá chũm (kỹ thuật hở) [1], phẫu thuật nội soi tai [50], đến những phẫu thuật phức tạp hơn nhƣ kết hợp nhiều kỹ thuật, phẫu thuật nhiều giai đoạn [101], mỗi phẫu thuật đều có những ƣu điểm và những hạn chế nhất định [139]. Các kỹ thuật đơn thuần có tỉ lệ tái phát cao [23], kỹ thuật nội soi hay phẫu thuật kết hợp giữa kỹ thuật kín và nội soi cho tỉ lệ tái phát thấp hơn [68]. Cũng đã có những báo cáo về phẫu thuật nội soi tai kết hợp với làm thông đƣờng vi thông khí thƣợng nhĩ để điều trị VTG mạn túi lõm màng nhĩ, kết quả ghi nhận tỉ lệ tái phát thấp hơn nữa [115]. Đa số các nghiên cứu tập trung vào lấy bỏ toàn bộ túi lõm, tái tạo lại những tổn thƣơng để hồi phục sức nghe tốt nhất cho ngƣời bệnh [70], ít đề cập đến sự thông thoáng hay tắc eo nhĩ.
Thực tế lâm sàng ở Việt Nam cho thấy khi can thiệp phẫu thuật cho ngƣời bệnh bị VTG mạn túi lõm màng chùng, đa phần các phẫu thuật viên dùng kỹ thuật đơn thuần kín hay hở hoặc nội soi, tuy chƣa thống kê cụ thể nhƣng vẫn ghi nhận có một tỉ lệ khỏi bệnh và tái phát nhất định. Nhƣ vậy, từ đặc điểm giải phẫu của eo nhĩ, hình ảnh CT scan xƣơng thái dƣơng trƣớc mổ của eo nhĩ, cùng với kết hợp kỹ thuật kín có hỗ trợ của nội soi và đánh giá sự thông thoáng của eo nhĩ trong cùng một lần mổ có góp phần cải thiện tỉ lệ tái phát túi lõm hay không? Các vấn đề này vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều trong những nghiên cứu; chính vì vậy, chúng tôi tiến hành ―Nghiên cứu về giải phẫu vùng eo nhĩ và ứng dụng trong điều trị viêm tai giữa mạn có túi lõm‖ với những mục tiêu chuyên biệt:
1. Giải phẫu eo nhĩ qua phẫu tích xƣơng thái dƣơng.
2. Giá trị chẩn đoán tổn thƣơng eo nhĩ của CT scan đối chiếu với phẫu thuật.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật VTG mạn có túi lõm sau mở thông eo nhĩ

MỤC  LỤC
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC VIẾT T T……………………………………………………………………………………iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THU T NG  ANH – VIỆT………………………………………..v
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………………………..vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ………………………………………………………………………………………….x
DANH MỤC H NH ………………………………………………………………………………………….xi
MỞ ĐẦU………………………………………………………………………………………………………….1
CHƢƠN  1: TỔN  QUAN TÀI  IỆU …………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu eo nhĩ…………………………………………………………………………………………..3
1.2. Hình ảnh thƣợng nhĩ trên CT scan xƣơng thái dƣơng………………………………………8
1.3. Bệnh lý viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng …………………………………………….17
1.4. Các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị VTG mạn túi lõm màng chùng ……………….28
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ……………………………………………………36
CHƢƠN  2: ĐỐI TƢỢN  VÀ PHƢƠN  PHÁP N HIÊN CỨU …………………..39
2.1. Nhóm phẫu tích …………………………………………………………………………………………39
2.2. Nhóm phẫu thuật ……………………………………………………………………………………….45
CHƢƠN  3: KẾT QUẢ N HIÊN CỨU…………………………………………………………60
3.1. Giải phẫu eo nhĩ qua phẫu tích xƣơng thái dƣơng ………………………………………….60
3.2. Giá trị chẩn đoán tổn thƣơng eo nhĩ trên CT scan đối chiếu với phẫu thuật……….69
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật VTG mạn có túi lõm sau mở thông eo nhĩ ……………81
CHƢƠN  4: BÀN  UẬN……………………………………………………………………………….97
4.1. Giải phẫu eo nhĩ qua phẫu tích xƣơng thái dƣơng ………………………………………….97
4.2. Giá trị chẩn đoán tổn thƣơng eo nhĩ trên CT scan đối chiếu với phẫu thuật…….102iii
4.3. Đánh giá quả kết quả phẫu thuật VTG mạn có túi lõm sau mở thông eo nhĩ ……108
KẾT  UẬN ………………………………………………………………………………………………….131
ĐỀ XUẤT …………………………………………………………………………………………………….133
DANH MỤC CÔN  TRÌNH ĐÃ CÔN  BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN 
Bảng 1.1: Mặt cắt xem chuỗi xƣơng con ở thƣợng nhĩ………………………………………….11
Bảng 1.2: Mặt cắt xem các cấu trúc khác ở thƣợng nhĩ …………………………………………11
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ………………………………………………………………………………60
Bảng 3.2: Phân bố theo giới ………………………………………………………………………………60
Bảng 3.3: Phân bố theo bên tai nghiên cứu ………………………………………………………….60
Bảng 3.4: Chiều dài thƣợng nhĩ………………………………………………………………………….61
Bảng 3.5: Chiều rộng thƣợng nhĩ ……………………………………………………………………….61
Bảng 3.6: Chiều dài eo nhĩ ………………………………………………………………………………..61
Bảng 3.7: Tƣơng quan giữa chiều dài eo nhĩ và bên tai…………………………………………62
Bảng 3.8: Tƣơng quan giữa chiều dài eo nhĩ và giới …………………………………………….62
Bảng 3.9: Chiều rộng eo nhĩ………………………………………………………………………………63
Bảng 3.10: Tƣơng quan giữa chiều rộng eo nhĩ và bên tai …………………………………….63
Bảng 3.11: Tƣơng quan giữa chiều rộng eo nhĩ và giới…………………………………………64
Bảng 3.12: Chiều sâu eo nhĩ………………………………………………………………………………64
Bảng 3.13: Tƣơng quan giữa chiều sâu eo nhĩ và giới…………………………………………..65
Bảng 3.14: Tƣơng quan giữa chiều sâu eo nhĩ và bên tai ………………………………………65
Bảng 3.15: Khoảng cách giữa mấu ngắn xƣơng đe và thành trong eo nhĩ………………..66
Bảng 3.16: Ống bán khuyên ngoài ……………………………………………………………………..66
Bảng 3.17: Kích thƣớc eo nhĩ ở vị trí ống bán khuyên ngoài …………………………………66
Bảng 3.18: Ống thần kinh mặt……………………………………………………………………………67
Bảng 3.19: Nếp đe trong……………………………………………………………………………………68
Bảng 3.20: Nếp cân cơ căng nhĩ…………………………………………………………………………68
Bảng 3.21: Hình ảnh thƣợng nhĩ trƣớc trên CT scan xƣơng thái dƣơng…………………..69
Bảng 3.22: Đối chiếu hình ảnh thƣợng nhĩ trƣớc trên CT scan với thông nƣớc eo nhĩ 70
Bảng 3.23: Hình ảnh thƣợng nhĩ sau trên CT scan xƣơng thái dƣơng……………………..70
Bảng 3.24: Đối chiếu hình ảnh thƣợng nhĩ sau trên CT scan với NP thông nƣớc eo nhĩ
……………………………………………………………………………………………………………….71viii
Bảng 3.25: Hình ảnh eo nhĩ trên CT scan xƣơng thái dƣơng………………………………….72
Bảng 3.26: NP thông nƣớc eo nhĩ trong phẫu thuật ………………………………………………72
Bảng 3.27: Bảng đối chiếu chung……………………………………………………………………….73
Bảng 3.28: Hình ảnh xƣơng con trên CT scan thƣợng nhĩ……………………………………..73
Bảng 3.29: Hình ảnh eo nhĩ nhóm xƣơng con còn nguyên …………………………………….74
Bảng 3.30: Đối chiếu hình ảnh eo nhĩ của nhóm xƣơng con còn nguyên với NP thông
nƣớc eo nhĩ………………………………………………………………………………………………75
Bảng 3.31: Hình ảnh eo nhĩ nhóm xƣơng con khuyết 1 phần…………………………………76
Bảng 3.32: Đối chiếu hình ảnh eo nhĩ của nhóm xƣơng con khuyết 1 phần với NP
thông nƣớc eo nhĩ …………………………………………………………………………………….77
Bảng 3.33: Hình ảnh eo nhĩ nhóm gián đoạn xƣơng con……………………………………….77
Bảng 3.34: Đối chiếu hình ảnh eo nhĩ nhóm gián đoạn xƣơng con với NP thông nƣớc
eo nhĩ………………………………………………………………………………………………………78
Bảng 3.35: Hình ảnh eo nhĩ nhóm xƣơng con mất toàn bộ…………………………………….79
Bảng 3.36: Đối chiếu hình ảnh eo nhĩ nhóm xƣơng con mất toàn bộ với NP thông nƣớc
eo nhĩ………………………………………………………………………………………………………80
Bảng 3.37: Bảng đối chiếu chung……………………………………………………………………….80
Bảng 3.38: Phân bố theo tuổi …………………………………………………………………………….81
Bảng 3.39: Phân bố theo giới và tai phẫu thuật…………………………………………………….81
Bảng 3.40: Tình trạng tai đối bên……………………………………………………………………….81
Bảng 3.41: Nội soi tai……………………………………………………………………………………….82
Bảng 3.42: Dạng tổn thƣơng xƣơng chũm …………………………………………………………..82
Bảng 3.43: Túi cholesteatoma xâm lấn xƣơng chũm …………………………………………….83
Bảng 3.44: Khuyết xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ………………………………………………………..84
Bảng 3.45: Hình ảnh tổn thƣơng xƣơng con trên CT scan……………………………………..84
Bảng 3.46: Tổn thƣơng các cấu trúc lân cận ………………………………………………………..86
Bảng 3.47: Nhĩ lƣợng đồ …………………………………………………………………………………..86
Bảng 3.48: Phân loại nghe kém trƣớc mổ ……………………………………………………………87
Bảng 3.49: Khoảng khí-cốt đạo trung bình ………………………………………………………….87ix
Bảng 3.50: Phân độ túi lõm ……………………………………………………………………………….87
Bảng 3.51 : Đƣờng tiếp cận túi lõm ……………………………………………………………………88
Bảng 3.52: Kết hợp mở khuyết ¼ sau-trên…………………………………………………………..89
Bảng 3.53: Xử lý các xƣơng con ………………………………………………………………………..89
Bảng 3.54: Phƣơng pháp xử lý xƣơng con…………………………………………………………..89
Bảng 3.55: Tổn thƣơng mô ghi nhận tại eo nhĩ…………………………………………………….90
Bảng 3.56: Mở thông eo nhĩ trong phẫu thuật………………………………………………………90
Bảng 3.57: NP thông nƣớc eo nhĩ sau phẫu thuật …………………………………………………91
Bảng 3.58: Vật liệu tái tạo khuyết xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ…………………………………..91
Bảng 3.59: Thời gian theo dõi ≥ 3 tháng……………………………………………………………..92
Bảng 3.60: Liền cổ túi lõm (liền lỗ thủng thƣợng nhĩ) ………………………………………….92
Bảng 3.61: Tình trạng mảnh sụn-màng sụn ghép………………………………………………….93
Bảng 3.62: Kết quả chung sau phẫu thuật ……………………………………………………………93
Bảng 3.63: Đối chiếu giữa kết quả phẫu thuật với hình ảnh eo nhĩ trên CT scan………94
Bảng 3.64: Đối chiếu giữa kết quả phẫu thuật với tình trạng thông nƣớc eo nhĩ ………94
Bảng 3.65: Đối chiếu giữa kết quả phẫu thuật với tổn thƣơng xƣơng con ……………….95
Bảng 3.66: Nhĩ lƣợng đồ sau mổ………………………………………………………………………..95
Bảng 3.67: Phân loại nghe kém sau mổ ………………………………………………………………96
Bảng 3.68: Khoảng khí-cốt đạo trung bình sau mổ……………………………………………….9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân chia thƣợng nhĩ của hoành nhĩ ………………………………………………………3
Hình 1.2: Phân chia thƣợng nhĩ……………………………………………………………………………5
Hình 1.3: Eo nhĩ và kích thƣớc eo nhĩ…………………………………………………………………..6
Hình 1.4: Đƣờng thông khí từ vòi nhĩ lên thƣợng nhĩ……………………………………………..7
Hình 1.5: Thông khí thƣợng nhĩ qua eo nhĩ. ………………………………………………………….7
Hình 1.6: Đƣờng thông khí trƣớc và sau……………………………………………………………….8
Hình 1.7: Hình ảnh thƣợng nhĩ qua CT scan xƣơng thái dƣơng tƣ thế axial ………………9
Hình 1.8: Nếp chằng đe sau……………………………………………………………………………….10
Hình 1.9: Hình ảnh thƣợng nhĩ qua CT scan xƣơng thái dƣơng tƣ thế coronal…………10
Hình 1.10: Các nếp chằng búa……………………………………………………………………………11
Hình 1.11: Các mặt cắt của MPR ……………………………………………………………………….14
Hình 1.12: Các xƣơng con trên MPR ………………………………………………………………….14
Hình 1.13: Cholesteatoma xâm lấn các cấu trúc trong thƣợng nhĩ trên Axial …………..17
Hình 1.14: Cholesteatoma xâm lấn các cấu trúc trong thƣợng nhĩ trên Coronal ……….17
Hình 1.15: Túi lõm màng chùng…………………………………………………………………………19
Hình 1.16: Đáy túi lõm màng chùng. ………………………………………………………………….21
Hình 1.17: Viêm da ống tai ngoài ………………………………………………………………………22
Hình 1.18: Tiêu xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ và ¼ sau-trên khung nhĩ xƣơng ………………22
Hình 1.19: Túi lõm màng chùng và màng căng gây tiêu xƣơng con ……………………….23
Hình 1.20: Túi lõm màng chùng chứa đầy cholesteatoma ……………………………………..23
Hình 1.21: Các dạng thông bào xƣơng chũm……………………………………………………….24
Hình 1.22: Hình ảnh túi lõm màng nhĩ ở thƣợng nhĩ …………………………………………….24
Hình 1.23: Cholesteatoma phá hủy xƣơng thƣợng nhĩ…………………………………………..25
Hình 1.24: Phân loại túi lõm theo Tos và Poulsen ………………………………………………..25
Hình 1.25: Túi lõm màng chùng không tiến triển …………………………………………………26
Hình 1.26: Túi lõm màng chùng tiến triển nặng hơn …………………………………………….26
Hình 1.27: Túi lõm màng chùng…………………………………………………………………………27
Hình 1.28: Xẹp nhĩ toàn bộ ……………………………………………………………………………….27xii
Hình 1.29: Các đƣờng tiếp cận…………………………………………………………………………..28
Hình 1.30: Kỹ thuật kín bộc lộ túi lõm………………………………………………………………..30
Hình 1.31: Kỹ thuật hở ……………………………………………………………………………………..32
Hình 1.32: Kỹ thuật kín với nội soi …………………………………………………………………….33
Hình 1.33: Kỹ thuật hở với nội soi ……………………………………………………………………..34
Hình 1.34: Tái tạo khuyết xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ………………………………………………34
Hình 1.35: Tái tạo khuyết xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ………………………………………………35
Hình 2.1: Phẫu tích eo nhĩ trên xác (từ nghiên cứu) ……………………………………………..39
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu tích xƣơng thái dƣơng ……………………………………………….41
Hình 2.3. Kính vi phẫu và máy hút …………………………………………………………………….42
Hình 2.4. Phƣơng tiện dùng trong phẫu tích (từ nghiên cứu) …………………………………42
Hình 2.5. Đáy sọ (từ nghiên cứu) ……………………………………………………………………….43
Hình 2.6. Lồi cung và vị trí khoan vào thƣợng nhĩ (từ nghiên cứu) ………………………..44
Hình 2.7. Khoan 1/4 trƣớc-trong của lồi cung (từ nghiên cứu)……………………………….44
Hình 2.8: Phẫu thuật túi lõm (từ nghiên cứu)……………………………………………………….45
Hình 2.9: Dụng cụ phẫu thuật tai………………………………………………………………………..51
Hình 2.10: Kính vi phẫu tai hiệu Zeiss và máy nội soi ………………………………………….52
Hình 2.11. Mở sào bào-thƣợng nhĩ kín (từ nghiên cứu) ………………………………………..53
Hình 2.12. Mở thƣợng nhĩ (từ nghiên cứu) ………………………………………………………….53
Hình 2.13. Mở tƣờng thƣợng nhĩ (từ nghiên cứu)…………………………………………………54
Hình 2.14. Cắt đầu xƣơng búa, lấy bỏ xƣơng đe (từ nghiên cứu)……………………………55
Hình 2.15. Bóc tách và lấy bỏ túi lõm (từ nghiên cứu) ………………………………………….55
Hình 2.16: Nội soi kiểm tra hố mổ (từ nghiên cứu) ………………………………………………56
Hình 2.18. Lấp khuyết thƣợng nhĩ bằng mảnh sụn-màng sụn (từ nghiên cứu) …………57
Hình 3.1: Kích thƣớc thƣợng nhĩ………………………………………………………………………..61
Hình 3.2: Chiều dài eo nhĩ…………………………………………………………………………………62
Hình 3.3: Chiều rộng eo nhĩ ………………………………………………………………………………63
Hình 3.4: Chiều sâu eo nhĩ ………………………………………………………………………………..64
Hình 3.5: Khoảng cách giữa mấu ngắn xƣơng đe và thành trong eo nhĩ ………………….66
Hình 3.6: Ống bán khuyên ngoài………………………………………………………………………..67xiii
Hình 3.7: Thần kinh mặt……………………………………………………………………………………67
Hình 3.8: Nếp đe trong ……………………………………………………………………………………..68
Hình 3.9: Nếp cân cơ căng nhĩ …………………………………………………………………………..69
Hình 3.10: Thƣợng nhĩ trƣớc trên CT scan xƣơng thái dƣơng ……………………………….70
Hình 3.11: Thƣợng nhĩ sau trên CT scan xƣơng thái dƣơng…………………………………..71
Hình 3.12: Eo nhĩ trên CT scan xƣơng thái dƣơng ……………………………………………….72
Hình 3.13: NP thông nƣớc eo nhĩ……………………………………………………………………….73
Hình 3.14: Eo nhĩ trong nhóm xƣơng con còn nguyên ………………………………………….74
Hình 3.16: Eo nhĩ trong nhóm xƣơng con khuyết 1 phần ………………………………………76
Hình 3.17: Khuyết đầu búa và thân đe sau xoay trục và chỉnh đậm độ ……………………76
Hình 3.18: Eo nhĩ trong nhóm xƣơng con gián đoạn …………………………………………….78
Hình 3.19: Gián đoạn mấu dài xƣơng đe sau xoay trục, chỉnh đậm độ ……………………78
Hình 3.20: Xƣơng con mất toàn bộ, eo nhĩ mờ toàn bộ …………………………………………79
Hình 3.21: Mất toàn bộ xƣơng con sau xoay trục, chỉnh đậm độ ……………………………79
Hình 3.22: Túi lõm màng nhĩ …………………………………………………………………………….82
Hình 3.23: Dạng tổn thƣơng xƣơng chũm……………………………………………………………83
Hình 3.24: Cholesteatoma xâm lấn xƣơng chũm ………………………………………………….83
Hình 3.25: Khuyết xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ ………………………………………………………..84
Hình 3.26: Xƣơng búa, xƣơng đe còn nguyên sau xoay trục và chỉnh đậm độ …………85
Hình 3.27: Khuyết 1 phần xƣơng con sau xoay trục và chỉnh đậm độ …………………….85
Hình 3.28: Gián đoạn xƣơng con sau xoay trục và chỉnh đậm độ …………………………..85
Hình 3.29: Mất toàn bộ xƣơng con sau xoay trục và chỉnh đậm độ…………………………85
Hình 3.30: Tổn thƣơng các cấu trúc lân cận…………………………………………………………86
Hình 3.31: Phân độ túi lõm………………………………………………………………………………..88
Hình 3.32: Mở khuyết ¼ sau-trên……………………………………………………………………….88
Hình 3.33: Cắt chỏm búa và lấy bỏ xƣơng đe ………………………………………………………89
Hình 3.34: Mở thông eo nhĩ bảo tồn …………………………………………………………………..90
Hình 3.35: Liền cổ túi lõm (liền lỗ thủng thƣợng nhĩ)…………………………………………..92
Hình 3.36: Vị trí mảnh sụn ghép ………………………………………………………………………..9