GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM.Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh nhiễm siêu vi do muỗi lây truyền có tốc độ lan nhanh nhất trên thế giới. Trong hơn 50 năm qua, tần suất mới mắc tăng lên gấp 30 lần với sự mở rộng vùng địa lý sang những quốc gia mới, từ thành thị đến nông thôn. Ở những vùng có dịch, SXHD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em. Ước tính trên toàn thế giới, có trên 3 tỉ người sống trong vùng dịch tễ dengue trên hơn 100 quốc gia, hằng năm có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh có biểu hiện lâm sàng, khoảng 2% đến 5% trong số đó là nặng [124].

SXHD là một bệnh hệ thống và “động”, với diễn tiến bệnh và kết cuộc khó đoán trước. Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng có thể gây tử vong. Hầu hết các trường hợp bệnh tự giới hạn và hồi phục, tuy nhiên có tỉ lệ nhỏ các trường hợp bệnh diễn tiến nặng, đa số đặc trưng bởi thất thoát huyết tương có thể kèm theo xuất huyết. Ở hầu hết các quốc gia đang phát triển có những bệnh dịch gây sốt như sởi, sốt thương hàn, leptospirosis hay các dịch bệnh do vi rút đường hô hấp khác. Trong vài ngày đầu của sốt, các bệnh này có thể giống nhau về biểu hiện lâm sàng như đau đầu, đau cơ và phát ban gây khó khăn cho công việc chẩn đoán của các bác sĩ tuyến cơ sở. Các dấu hiệu của SXHD như xuất huyết hay thất thoát huyết tương thường thấy sau giai đoạn sốt cấp thoái lui, điển hình là sau ngày 3 hay 4 của sốt. Và những dấu hiệu cảnh báo (DHCB) cũng như dấu hiệu nặng của bệnh cũng xuất hiện trong giai đoạn này. Một số bệnh nhân sốt nghi ngờ SXHD, kể cả các bệnh sốt khác bị nhập viện theo dõi không cần thiết vì lý do không muốn bỏ sót các trường hợp SXHD diễn tiến nặng. Việc nhập viện những bệnh nhân nghi ngờ SXHD không cần thiết này cho thấy đã gây nên gánh nặng tài chính đáng kể ở các quốc gia đang phát triển [40],[121]. Lý tưởng là chỉ những bệnh nhân SXHD cảnh báo hoặc nặng2 mới nên nhập viện. Phân biệt sớm SXHD trong 72 giờ đầu với các bệnh sốt khác giúp các nhà lâm sàng nhận diện được những bệnh nhân cần theo dõi sát hơn những DHCB hoặc dấu hiệu nặng của bệnh SXHD, hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết. Chẩn đoán sớm những trường hợp chỉ điểm cũng có thể giúp các hành động kiểm soát vec-tơ sớm trong cộng đồng được dễ dàng và hạn chế lây truyền bệnh thêm. Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán SXHD bằng xét nghiệm huyết thanh học chỉ thực hiện sau ngày 5 và bằng chứng của thất thoát huyết tương khó đo lường. Ngoài ra những xét nghiệm đắt tiền như PCR không sẵn có tại y tế tuyến cơ sở của những quốc gia nghèo.

Trong thời gian gần đây, một trong những công cụ giúp chẩn đoán sớm SXHD ngay từ ngày sốt đầu tiên được sử dụng ngày càng nhiều là xét nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 của vi rút dengue (DENV). Tuy nhiên, giá trị
chẩn đoán của xét nghiệm này thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực hiện tại nhiều nơi [49],[104],[114], chúng tôi muốn đánh giá lại giá trị của xét nghiệm nhanh NS1 trên dân số trẻ em Tiền Giang.
Đối với dân số không tiếp cận được với xét nghiệm nhanh NS1 cũng như những phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có những chỉ tố lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng đơn giản và sớm nhằm đưa ra một chẩn đoán đáng tin
cậy cho những trường hợp SXHD ưu tiên nhập viện. Trong khi chờ đợi một xét nghiệm chẩn đoán SXHD sớm nhanh, nhạy và giá thành rẻ được phổ biến rộng rãi thì rất cần các mô hình chẩn đoán sớm.
Song song đó, SXHD là một bệnh biểu hiện lâm sàng phức tạp, có thể diễn tiến nặng dẫn đến tử vong. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2009 đã đưa ra các dấu hiện cảnh báo các trường hợp có thể diễn tiến nặng, tuy
nhiên những dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất hiện sau 72 giờ. Do đó, việc nhận diện nhóm bệnh nhân nguy cơ bị SXHD nặng trong giai đoạn sớm trước 72 giờ sẽ giúp các bác sĩ cho nhập viện và theo dõi sát phát hiện sớm biến chứng nặng để điều trị kịp thời. Ngoài ra, nó sẽ gợi ý cho việc nhắm đến3 những chiến lược tiêm ngừa và những thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị trong tương lai.
Vì những lý do trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sớm SXHD tại Tiền Giang là như thế nào và vai trò của các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán sớm SXHD từ đó xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD cũng như vai trò của các yếu tố này trong tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em ra sao? Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị của thử
nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em”.
Nghiên cứu này là một nhánh của nghiên cứu đa trung tâm của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực hiện tại 5 tỉnh thành phía Nam, trong đó có Tiền Giang.4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu của
SXHD.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên
đoán âm của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag
Strip) trong chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu.
3. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và
sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn đoán sớm
SXHD trong 72 giờ đầu.
4. Xác định các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………… 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………… 5
1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu ………………………………………………………….. 5
1.2. Xét nghiệm chẩn đoán SXHD …………………………………………………………… 8
1.3. Tiên lượng sớm SXHD nặng …………………………………………………………….. 22
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………………… 29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………… 37
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục………………………………………………….. 54
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 56
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của mẫu
nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………56
3.2. Giá trị của xét nghiệm nhanh phát hiện NS1 virút dengue trong chẩn
đoán SXHD ở dân số nghiên cứu……………………………………………………………… 653.3. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa
trong 72 giờ đầu với SXHD, mô hình chẩn đoán sớm SXHD…………………………. 69
3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trong 72
giờ đầu với SXHD nặng …………………………………………………………………………………… 73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 77
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của mẫu
nghiên cứu……………………………………………………………………………………………….. 77
4.2. Giá trị của xét nghiệm nhanh phát hiện NS1 virút dengue trong
chẩn đoán SXHD ở dân số nghiên cứu …………………………………………………. 84
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh
hóa trong 72 giờ đầu với SXHD, mô hình chẩn đoán sớm SXHD………………… 88
4.4. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD nặng ………………………………………………………………. 95
4.5. Hạn chế của đề tài …………………………………………………………………………….. 102
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………. 103
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………… 105
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 4: Phiếu chấp thuận của Hội đồng Y đức
Phụ lục 5: Phiếu cho phép sử dụng số liệu nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chẩn đoán xác định và có thể nhiễm dengue, phân tích kết quả
và đặc tính mẫu thử ……………………………………………………………… 14
Bảng 1.2. Bảng phân loại và định nghĩa trường hợp SXHD theo
TCYTTG 2009 có điều chỉnh………………………………………………… 23
Bảng 2.1. Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu…….. 39
Bảng 2.2. Lịch thu nhận máu và lượng máu lấy……………………………………… 46
Bảng 2.3. Ngưỡng phát hiện của xét nghiệm one-step real-time multiplex
RT-PCR ……………………………………………………………………………… 49
Bảng 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu……………………………………………. 57
Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trong 72 giờ đầu của những
trường hợp SXHD ……………………………………………………………….. 60
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của những trường
hợp SXHD ………………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.4. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trong 72 giờ đầu của những
trường hợp SXHD nặng ……………………………………………………….. 64
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của những trường
hợp SXHD nặng ………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.6. Bảng kết quả NS1 Ag Strip …………………………………………………… 66
Bảng 3.7. Giá trị của thử nghiệm NS1 Ag Strip ……………………………………… 66
Bảng 3.8. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và lâm
sàng trong 72 giờ đầu với SXHD…………………………………………… 70
Bảng 3.9. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD ………………………………………………….. 71Bảng 3.10. Kết quả phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố dịch
tễ lâm sàng và cận lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD……….. 72
Bảng 3.11. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và
lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD nặng…………………………… 74
Bảng 3.12. Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng
trong 72 giờ đầu với SXHD nặng………………………………………… 75
Bảng 4.1. So sánh giá trị thử nghiệm nhanh NS1 Strip ở các nơi và so
với các xét nghiệm NS1 ELISA và xét nghiệm nhanh khác …….. 85DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cấu trúc của DENV ……………………………………………………………… 9
Hình 1.2. Thời điểm phát hiện DENV và các kháng thể IgM, IgG……………. 10
Hình 1.3. Mô hình đáp ứng kháng thể trong sơ nhiễm và tái nhiễm
dengue…………………………………………………………………………………. 11
Hình 1.4. Biểu đồ thời gian của sơ nhiễm và tái nhiễm dengue cùng các
phương pháp có thể sử dụng để phát hiện nhiễm virút ……………… 13
Hình 1.5. Cấu trúc bộ gien của DENV ………………………………………………….. 18
Hình 1.6. Phân loại trường hợp SXHD theo TCYTTG 2009 có chỉnh sửa…. 22
Hình 2.1. Các bước thực hiện xét nghiệm NS1 Ag Strip………………………….. 52
Hình 2.2. Phân tích kết quả xét nghiệm Dengue NS1 Ag Strip…………………. 53
Hình 3.1. Sơ đồ phân loại bệnh của những trẻ tham gia nghiên cứu………….. 56
Hình 3.2. Phân bố các phương pháp xác định chẩn đoán trong những
trường hợp SXHD ……………………………………………………………….. 58DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………… 45
Biểu đồ 3.1. Tần số và tỉ lệ SXHD của mẫu nghiên cứu …………………………… 57
Biểu đồ 3.2. Tần số trường hợp SXHD qua các năm ………………………………. 58
Biểu đồ 3.3. Phân loại SXHD trong nghiên cứu……………………………………… 59
Biểu đồ 3.4. Tần số và tỉ lệ nhập viện của SXHD trong nghiên cứu………….. 59
Biểu đồ 3.5. Phân bố týp huyết thanh DENV theo năm …………………………… 62
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Venn các biến chứng nặng SXHD………………………….. 63
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ NS1 dương tính theo nhóm tuổi………………………………….. 67
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ NS1 dương tính theo ngày bệnh …………………………………. 67
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ NS1 dương tính theo týp huyết thanh ………………………….. 68
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ NS1 dương tính theo đáp ứng miễn dịch ……………………. 68