Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017.Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh (NB), nghiên cứu khoa học… việc giám sát, kiểm tra, theo dõi chất lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện [5]. Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), các thông tin của NB được ghi trong HSBA ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu HSBA [16].

Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong KCB, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc NB tại các cơ cở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc. HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA được NVYT tiến hành ngay từ khi NB nhập viện và phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, chính xác, khoa học [5]. Trong mỗi HSBA bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến NB từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một NB trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý NB trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của NB đề kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Ngoài vấn đề chuyên môn, HSBA còn là chứng từ tài chính quan trọng trong thanh quyết toán chi phí KCB, đặc biệt với những HSBA của NB có BHYT [3].
Tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Hải Hà, chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban Giám đốc và các khoa, phòng trực thuộc quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ quy chế2 HSBA tại TTYT thông qua các quyết định, quy định ở cấp TTYT [21], [22], [23], [24]. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra đơn vị hàng năm thì công tác thực hiện quy chế HSBA đang còn nhiều bất cập, đặc biệt là hồ sơ bệnh án nội khoa [20].
Từ tháng 8 năm 2014, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Ninh triển khai giám định tập chung thanh toán chi phí KCB của NB có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) theo tỷ lệ [2], [3]. Trong khi đó, số NB đến KCB có BHYT chiếm trên 90% tổng số NB đến KCB tại đơn vị và sẽ còn tăng lên trong thời gian tới do lộ trình BHYT toàn dân của Chính phủ [18]. Chính vì vậy, nếu không thực hiện tốt quy chế HSBA, qua quá trình giám định, BHXH sẽ xuất toán những hồ sơ có sai sót, ảnh hưởng đến nguồn thu của đơn vị. Đặc biệt, từ ngày 12/10/2016, đơn vị triển khai thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương [17], điều này đồng nghĩa với việc ngân sách nhà nước cấp cho chi thường xuyên của đơn vị sẽ giảm đi và sẽ cắt hẳn trong tương lai khi đơn vị thực hiện tự chủ theo quy định. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho NB và tránh thất thoát về tài chính cho đơn vị, việc thực hiện đúng quy chế HSBA rất quan trọng. Hiện tại, đơn vị chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra những yếu tố về chất lượng ghi chép HSBA nội trú nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ……………………………………………………………….. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU …………………………………………………………………….v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………… vi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………….3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………….4
1.1. Hồ sơ bệnh án ……………………………………………………………………………………..4
1.1.1. Khái niệm về HSBA………………………………………………………………………4
1.1.2. Chất lượng của HSBA……………………………………………………………………4
1.1.3. Thành phần của HSBA…………………………………………………………………..4
1.1.4. Mẫu HSBA Nội khoa …………………………………………………………………….5
1.1.5. Tầm quan trọng của HSBA …………………………………………………………….5
1.2. Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi chép HSBA ở cấp độ bệnh viện 6
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chuyên đề liên quan đến
HSBA……………………………………………………………………………………………………….6
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………………6
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………………………………….8
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ………………………………………………………….10
1.4.1. Giới thiệu chung ………………………………………………………………………….10
1.4.2. Trung tâm Y tế huyện Hải Hà ……………………………………………………….10
1.5. Khung lý thuyết …………………………………………………………………………………13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….14
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………..14
2.3. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………14
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu……………………………………………………………14
2.5. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………………………….15
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp …………………………………………….15ii
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng………………………………………..15
2.5.3. Phương pháp đánh giá HSBA ……………………………………………………….16
2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu định tính…………………………………………..16
2.6. Các biến số nghiên cứu……………………………………………………………………….16
2.7. Cách tính điểm …………………………………………………………………………………..17
2.8. Phương pháp phân tích số liệu……………………………………………………………..18
2.8.1. Số liệu định lượng ……………………………………………………………………….18
2.8.2. Số liệu định tính…………………………………………………………………………..18
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………18
2.10. Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục………………………………….19
2.10.1 Hạn chế……………………………………………………………………………………..19
2.10.2. Cách khắc phục………………………………………………………………………….19
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………..20
3.1. Phần thông tin chung ………………………………………………………………………….20
3.1.1 Số lượng HSBA……………………………………………………………………………20
3.1.2 Số ngày điều trị trung bình …………………………………………………………….20
3.1.3 Số bác sĩ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong một HSBA…………21
3.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA nội khoa nội trú của NVYT tại Trung
tâm Y tế huyện Hải Hà ……………………………………………………………………………..21
3.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA…………………………………………………21
3.2.2. Thực trạng ghi chép phần bệnh án …………………………………………………23
3.2.3. Phần tổng kết bệnh án…………………………………………………………………..25
3.2.4. Phần bên trong HSBA ………………………………………………………………….26
3.2.5. Tổng điểm một HSBA………………………………………………………………….28
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NVYT tại
Trung tâm Y tế huyện Hải Hà…………………………………………………………………….29
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện nghi chép HSBA của NB điều
trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà năm 2017…………………………………..33
3.4.1. Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA..33
3.4.2. Một số yếu tố thúc đẩy việc thực hiện nghi chép HSBA …………………..35iii
3.4.3. Một số yếu tố khó khăn (hạn chế) ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi
chép HSBA………………………………………………………………………………………….39
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..41
4.1. Thông tin chung …………………………………………………………………………………41
4.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA …………………………………………………..41
4.2.1. Phần thông tin chung ……………………………………………………………………41
4.2.2. Phần bệnh án……………………………………………………………………………….42
4.2.3. Phần tổng kết bệnh án…………………………………………………………………..43
4.2.4. Phần nội dung bên trong HSBA …………………………………………………….44
4.2.5. Tổng điểm ghi HSBA…………………………………………………………………..45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA……………………….46
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………48
KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………..50
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………..51
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………………………………51
Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị……………………………55
Phụ lục 2: Các biến số nghiên cứu………………………………………………………………58
Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA ………………………………………………………………..68
Phụ lục 4: Cách tính điểm………………………………………………………………………….83
Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH ………………………..90
Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Trưởng các khoa lâm sàng …………………..91
Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị khoa lâm sàng ………………..92
Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng ………………………………93
Phụ lục 9: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng viên khoa lâm sàng…………….94
Phụ lục 10: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA …………………………………………..95
Phụ lục 11: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT……………………………………..95
Phụ lục 12: Bảng mã hóa các đối tượng PVS……………………………………………….96
Phụ lục 13: Mẫu HSBA nội khoa ……………………………………………………………….9

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1: Bảng mô tả số lượng bác sĩ và điều dưỡng điều trị trong một HSBA……21
Bảng 3.2: Thực trạng ghi chép phần hành chính ………………………………………………21
Bảng 3.3: Thực trạng ghi chép phần quản lý NB………………………………………………22
Bảng 3.4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán………………………………………………..22
Bảng 3.5: Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện………………………………………23
Bảng 3.6: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và phần hỏi bệnh…………………23
Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa
điều trị ………………………………………………………………………………………………………..24
Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và phần hướng điều trị ………………25
Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án ………………………………………25
Bảng 3.10: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA …………………………26
Bảng 3.11: Điểm từng phần trong HSBA ………………………………………………………..28
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho
phần bệnh án ……………………………………………………………………………………………….29
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho
phần tổng kết bệnh án …………………………………………………………………………………..30
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho
phần nội dung bên trong HSBA ……………………………………………………………………..31
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng
…………………………………………………………………………………………………………………..3