Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai năm 2016

Luận văn thạc sĩ y học Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai năm 2016.Quá tải bệnh viện đã và đang là một trong những vấn đề nhức nhối của hệ thống y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới. Mặc dù chưa có một định nghĩa chính xác, nhưng tình trạng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượng quá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quá khả năng đáp ứng về vật chất hay nhân lực của một bệnh viện. Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo công suất sử dụng giường bệnh không nên vượt quá 85% số giường tại một bệnh viện [1]. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển đã chỉ ra vấn đề quá tải ở các khoa cấp cứu, các khoa phẫu thuật dẫn đến    tình trạng kéo dài danh sách người bệnh chờ đợi được sử dụng các dịch vụ y tế [2]. Theo một nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy một số nguyên nhân chính gây quá tải là thiếu giường bệnh, dân số già hóa, dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu còn hạn chế và dịch vụ y tế ngoài giờ thiếu, nhân lực y tế thiếu,     đặc biệt là điều dưỡng [3]. 

    Đối với ngành Y tế tại Việt Nam, giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện là một trong các nhiệm vụ quan trọng, cấp thiết và được Chính phủ quan tâm chỉ đạo. Ngày 09 tháng 01 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 92.2013/QĐ – TTg phê duyệt đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013 – 2020, qua đó đề nghị Bộ Y tế và các bộ ngành liên quan từng bước giảm tình trạng quá tải bệnh viện ở hai khu vực khám bệnh và điều trị nội trú, phấn đấu không để người bệnh phải nằm ghép trong bệnh viện [4]. Mới đây, Chính phủ cũng đã ban hành Chỉ thị số 08/CT-TTg ngày 11 tháng 03 năm 2016 về     tăng cường các giải pháp giảm tải bệnh viện, mở rộng mạng lưới bệnh viện  vệ tinh [5]. 
    Mặc dù vậy, tình trạng quá tải vẫn đang diễn ra, nhất là ở các bệnh viện tuyến trung ương. Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Bộ Y tế công bố năm 2011, tỉ lệ sử dụng giường thường xuyên trên 100% và dao động từ 120% đến 150%, thậm chí tới 200% ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Tình trạng quá đông người bệnh xuất hiện cả ở khu vực phòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 người bệnh nội trú/1 giường, 1 bác sĩ phòng khám phải khám 60 – 100 người bệnh/ngày là phổ biến [6].
    Báo cáo của Bộ Y tế trong những năm qua cho thấy bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện ở Việt Nam diễn ra tình trạng quá tải trầm trọng nhất. Theo các báo cáo thống kê về công tác chuyên môn trong những năm gần đây tại bệnh viện Bạch Mai, công suất sử dụng giường bệnh đều tăng nhanh theo từng năm và từ năm 2011 vượt trên 170%, đỉnh điểm là năm 2015 lên tới hơn 200%. Trong khi đó, số lượng điều trị nội trú trong 5 năm gần đây cũng đều vượt trên 100.000 người bệnh/năm [7]. Tình trạng quá tải có nguy cơ ảnh hưởng tới chất lượng khám chữa bệnh, tác động đến hiệu quả hoạt động các bệnh viện và dẫn đến không đạt được các mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của hệ thống y tế [8].
    Câu hỏi đặt ra là thực trạng quá tải và các yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai như thế nào? Để trả lời câu hỏi này,    chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai năm 2016” với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1.    Mô tả thực trạng quá tải tại một số khoa của bệnh viện Bạch Mai   năm 2016.
2.    Mô tả thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại  một số khoa trên.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.    Khái niệm bệnh viện và quá tải bệnh viện
1.1.1.    Khái niệm về bệnh viện
    Năm 1957, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe cho toàn dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú.   Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh – xã hội học” [9].
Bệnh viện là một hệ thống phức hợp và là một tổ chức động. Bệnh viện là một phức hợp bao gồm rất nhiều yếu tố có liên quan từ khám bệnh,     người bệnh vào viện, chẩn đoán, điều trị chăm sóc… Bệnh viện là một tổ chức động bao gồm đầu vào là người bệnh, cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc cần có để chẩn đoán, điều trị. Đầu ra là người bệnh khỏi bệnh ra viện hoặc hồi phục   sức khỏe hoặc người bệnh tử vong [10]. 
    Nhìn chung có thể hiểu, bệnh viện là một cơ sở y tế bao gồm giường bệnh, đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức có trình độ chuyên môn kỹ thuật và năng lực quản lý, có trang thiết bị và cơ sở hạ tầng để phục vụ người bệnh. Bệnh viện là nơi diễn ra các hoạt động nhằm cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bảo vệ sức khỏe, đáp ứng nhu cầu cung ứng lực lượng lao động có thể lực tốt cho xã hội, bảo đảm tính công bằng trong lĩnh vực chăm sóc       sức khỏe cho nhân dân [10].
1.1.2.    Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện
•    Khái niệm giường bệnh: Giường bệnh được coi là một đơn vị công tác của bệnh viện, được cung cấp nhân viên, các trang thiết bị chẩn đoán, điều trị, hộ lý và kinh phí chỉ tiêu để thu nhận điều trị chăm sóc người bệnh ít nhất là trong 24 giờ.
•    Khái niệm người bệnh điều trị nội trú: Người bệnh điều trị nội trú là người bệnh sau khi làm thủ tục nhập viện được vào nằm điều trị tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện và được hưởng tất cả mọi chế độ chăm sóc, điều trị đã quy định, không kể người đó được nằm trên các giường bệnh chính thức hay kê tạm. 
•    Khái niệm ngày điều trị: Ngày điều trị nội trú là một ngày trong đó người bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo bao gồm: chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi…
Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện – ngày vào viện) + 1
Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày.
Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày [11].
1.1.3.    Khái niệm về quá tải bệnh viện
    Tình trạng quá tải bệnh viện, mặc dù chưa có một định nghĩa chính xác, nhưng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượng quá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quá khả năng đáp ứng về vật chất hay nhân lực của một bệnh viện. Ngoài ra, có những tài liệu đề cập tới tình trạng tỉ lệ sử dụng giường cao và ảnh hưởng tới hiệu quả hoạt động của bệnh viện, công tác đảm bảo chất lượng chuyên môn và ảnh hưởng tới chính sức khỏe của nhân viên y tế. Các tài liệu này cũng chỉ ra các nguyên nhân chính thuộc 2 nhóm nguyên nhân ngoài bệnh viện và trong bệnh viện. Các nguyên nhân trong bệnh viện được đề cập đến nhiều hơn cả là vấn đề quản lý và tổ chức tiếp nhận người bệnh, sử dụng hợp lý nguồn nhân lực và quản lý các tiêu chuẩn ra viện. Các nguyên nhân ngoài bệnh viện được quan tâm nhiều là việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật [12].
    Sự quá tải có thể được đo lường bằng công suất sử dụng giường bệnh,    tỉ lệ bác sĩ trên người bệnh (nội, ngoại trú), ngoài ra, số xét nghiệm trên máy/ngày cũng được sử dụng để xác định tình trạng quá tải trang thiết bị [13]. Căn cứ khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới về công suất sử dụng     giường bệnh và giới hạn quá tải đã được xác định bởi đa số các nước trên    thế giới, bệnh viện được coi là quá tải khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh >85% và dưới tải khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh <65% [1]. Các tài liệu nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số tỉ lệ sử dụng giường không quá 85% là phù hợp để đảm bảo được chất lượng chuyên môn ở các bệnh viện. Một số nước đã đưa chỉ tiêu tỉ lệ    sử dụng giường <85% là tiêu chuẩn bắt buộc, không cho phép các bệnh viện để chỉ số này vượt quá định mức này và có những biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt [14].
 MỤC LỤC Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai năm 2016

                                                                                                           Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan 
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….    1
Chương 1- Tổng quan………………………………………………………………………….    3
    1.1. Khái niệm về bệnh viện và quá tải bệnh viện………………………………    3
    1.1.1. Khái niệm về bệnh viện………………………………………………………    3
    1.1.2. Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện……………………………    4
    1.1.3. Khái niệm về quá tải bệnh viện……………………………………………    4
    1.2. Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện và một số giải pháp 
             đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam……………    6
    1.2.1. Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện……………………….    6
    1.2.2. Một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện.    11
    1.3. Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện……….    14
    1.3.1. Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện…    14
    1.3.2. Những công trình nghiên cứu trong nước……………………………..    17
    1.4. Giới thiệu về bệnh viện Bạch Mai………………………………………………    20
    1.4.1. Chức năng của bệnh viện Bạch Mai……………………………………..    20
    1.4.2. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Bạch Mai……………………………….    25
Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………………………………….    26
    2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu……………………………….    26
    2.1.1. Địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….    26
    2.1.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………    26
    2.1.3. Thời gian nghiên cứu…………………………………………………………    26
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………..    27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………    27
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu………………………………………    27
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu……………………………………………….    27
2.2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin…………………………………    31
2.2.5. Các bước tiến hành…………………………………………………………….    33
2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu………………………………………    33
2.4. Sai số và khống chế sai số ………………………………………………………..    34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………    34
Chương 3 – Kết quả nghiên cứu…………………………………………………………….    35
3.1. Thực trạng quá tải một số khoa điều trị nội trú…………………………….    35
3.1.1. Thực trạng kê thêm giường…………………………………………………    35
3.1.2. Công suất sử dụng giường bệnh…………………………………………..    36
3.1.3. Chỉ số điều trị nội trú…………………………………………………………    40
3.1.4. Thực trạng khám chữa bệnh tại các khoa………………………………    42
3.2. Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện……………..    49
3.2.1. Nguồn nhân lực tại một số khoa điều trị nội trú…………………….    49
3.2.2. Năng lực cán bộ y tế và đơn vị điều trị…………………………………    50
3.2.3. Tình trạng vượt tuyến…………………………………………………………    54
Chương 4 – Bàn luận……………………………………………………………………………    58
4.1. Thực trạng quá tải tại một số khoa điều trị nội trú………………………..    58
4.1.1. Thực trạng kê thêm giường bệnh…………………………………………    58
4.1.2. Quá tải về giường bệnh………………………………………………………    60
4.1.3. Các chỉ số điều trị nội trú……………………………………………………    66
4.1.4. Thực trạng khám chữa bệnh và mô hình bệnh tật…………………..    67
4.2. Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện……………..    69
4.2.2. Nguồn nhân lực thiếu…………………………………………………………    69
4.2.1. Thương hiệu bệnh viện Bạch Mai………………………………………..    70
4.2.3. Tình trạng vượt tuyến…………………………………………………………    72
4.3. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………    76
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………..    77
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………    79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe Trung ương – Bộ Y tế (2012). Phác thảo năm nhóm nguyên nhân chính gây nên quá tải bệnh viện.
2.    Drew B Richardson (2006). Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. MJA 2006; 184 (5): p. 213-216.
3.    Adam W  and  Eddy V.D (1993) Equity in the finance and delivery of health care: concepts and definitions. Equity in the finace and delivery of health care: An Intenational perspective. Health Services Research Series No.8.CEC, Oxford Medical Publication.
4.    Quyết định số 92/QĐ-TTg ngày 09 tháng 01 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013-2020.
5.    Chỉ thị số 08/CT-TTg ngày 11 tháng 03 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tăng cường các giải pháp giảm tải bệnh viện, mở rộng   mạng lưới bệnh viện vệ tinh.
6.    Lê Quang Cường và Lý Ngọc Kính (2011). Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất các giải pháp khắc phục. Đề tài nghiên cứu khoa học Bộ Y tế.
7.    Bệnh viện Bạch Mai (2016). Hồ sơ bệnh viện hạng đặc biệt.
8.    Bộ Y tế (2007). Báo cáo y tế Việt Nam 2006 công bằng, hiệu quả,   phát triển trong tình hình mới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
9.    Bộ Y tế (2009) Tài liệu đào tạo nâng cao nghiệp vụ cho hộ lý trong các cơ sở y tế.
10.    Vũ Tiến Dũng (2015). Quản lý nhà nước về bồi dưỡng viên chức chuyên môn có trình độ sau đại học tại bệnh viện hạng đặc biệt ở     Việt Nam. Luận án Tiến sĩ Quản lý công.
11.    Thông tư số 28/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2014 của Bộ Y tế về việc quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành y tế.
12.    Jayaprakash, N.M.B., BAO (2009). Crowding and Delivery of Healthcare in Emergency Departments: The European Perspective. Western Journal of Emergency Medicine,  Department  of  Emergency  Medicine,  UC Irvine.
13.    Trần Tấn Trâm và cộng sự (1997).  Khảo sát nguyên nhân quá tải tại bệnh viện  Nhi đồng I và đề xuất hướng giải quyết.
14.    An Ama (2009).  Analysis of Australia’s public hospital system. Public Hospital Report Card 2009.
15.    Khương Anh Tuấn và cộng sự (2008). Đánh giá tình trạng quá tải của một số bệnh viện ở Hà Nội và TP.HCM và đề xuất giải pháp khắc phục.
16.    Bộ Y tế (2009). Chương trình Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh vì mục tiêu hài lòng của người bệnh BHYT.
17.    Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế (2009). Số liệu 1816 bệnh viện năm 2008, 2009.
18.    Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế (2014). Báo cáo thống kê   công tác khám chữa bệnh năm 2014.
19.    Niên giám thống kê y tế các năm từ 2001 đến 2009.
20.    Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế (2014). Quản lý bệnh viện –  Tài liệu cơ bản, Nhà xuất bản y học.
21.    Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 04 năm 2006 của Chính phủ về việc giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập có thu. 
22.    Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13-6-2014.
23.    Cục quản lý khám chữa bệnh (2016). Báo cáo hoạt động đề án        bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013 – 2020
24.    Bệnh viện Bạch Mai (2014) Báo cáo đánh giá hiệu quả 5 năm triển khai Đề án bệnh viện vệ tinh giai đoạn 1 (2009 – 2013).
25.    Clements, A., et al. (2008). Overcrowding and understaffing in modern healthcare systems: key determinants in meticillin-resistant  Staphylococcus aureus transmission. Lancet Infect Dis, 8(7): p. 427-34.
26.    Orendi  J., (2008). Health-care  organisation,  hospital-bed  occupancy,  and MRSA. The Lancet, 2008. 371: p. 1401-1402.
27.    Heather B., W.W., Alice McL., Neil C., Alastair L., Neil D., Andrew B (1997).  Bed occupancy and bed  management, Report of CSO  Project K/OPR/2/2/D248. Public health research Unit, University of Glasgow, 1997.
28.    Virtanen M, B.G., Pentti J, Vahtera J, Oksanen T (2010). Patient overcrowding in hospital wards as a predictor of diagnosis-specific mental disorders among staff: a 2-year prospective cohort study. J Clin Psychiatry, 4: p. 4.
29.    Weissman JS, R.J., Bendavid E, Sprivulis P, et all (2007). Hospital  workload  and  adverse  events. Med Care. 45(5): p. 448-55.
30.    Peter A Cameron (2006). Hospital overcrowding: a threat to patient safety, MJA 2006. p. 203-204
31.    Kulstad, E.B, (2010). ED overcrowding is associated with an increased frequency of medication errors. p. 304-309.
32.    Jessamy Taylor (2006). Crowded Conditions: Coming to an ER Near You, American Medical Association Journal of Ethics, November 2006.
33.    Virtanen, M., et al., (2008). Overcrowding in hospital wards as a predictor of antidepressant treatment among hospital staff. Am J Psychiatry, 165(11): p. 1482-6.
34.    Đánh giá hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB công.       Báo cáo điều tra y tế quốc gia 2002.
35.     Mediconsult (2004). Hospital referral and bypassing problem: A Study in Mekong Delta. Region.
36.     Sở Y tế Hà Nội (2003). Nghiên cứu thực trạng khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại một số bệnh viện trung ương – Hà Nội và đề xuất các giải pháp khắc phục tình trạng quá tải.
37.      Nguyễn Văn Cư (2006). Quá tải người bệnh ngoại trú tại 6 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, nguyên nhân và giải pháp khắc phục. Luận án nghiên cứu sinh, 2006.
38.    Bùi Diệu (2010). Thực trạng quá tải trong điều trị nội trú tại bệnh viện K năm 2009. Tạp chí Y học thực hành (739) – số 10/2010.
39.    Nguyễn Thị Xuyên và Lê Quang Cường (2010). Nghiên cứu thực trạng và nguyên nhân quá tải ở bệnh viện tuyến trung ương. Tạp chí Y học thực hành (717) – số 5/2010.
40.    Phạm Quang Hòa (2012). Thực trạng quá tải ở bệnh viện các tuyến và mối liên quan với hoạt động khám chữa bệnh của trạm y tế xã tại tỉnh Thái Bình, Luận án tiến sĩ y tế công cộng.
41.    Quyết định số 1027/QĐ-BYT ngày 26 tháng 03 năm 2015 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế tổ chức và hoạt động của bệnh viện Bạch Mai.
42.    Đại học Y khoa Hà Nội (1995). Chẩn đoán cộng đồng: Xác định nhu cầu sức khỏe bằng phương pháp đánh giá nhanh có sự tham gia của cộng đồng.
43.    Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Thái Bình (1997). Áp dụng phương pháp dịch tễ học trong nghiên cứu khoa học.
44.    Đề án đào tạo 03-SIDA/INDEVELOP (1982). Chọn mẫu: Cách chọn quần thể,  hộ gia đình, địa điểm nghiên cứu y tế cộng đồng, Nhà xuất bản Tổng hội Dịch tễ học Quốc tế.
45.    Nguyễn Thanh Liêm và Đặng Phương Kiệt (1997). Cách tiến hành công trình nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học.
46.    Bộ Y tế – UNFPA (2005). Hướng dẫn tính toán chỉ tiêu cơ bản ngành y tế.
47.    Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng bảng phân loại thống kê Quốc tế về bệnh tất và các vấn đề sức khỏe có liên quan phiên bản lần thứ 10 (ICD-10).
48.    Tổ chức Y tế Thế giới (2006). Dịch tễ học cơ bản.
49.    Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ về việc hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước.
50.    Shaping the future NHS: long term planning for hospitals and related services. Consultation  ducoment  on  the  findings  of  the  national  beds inquiry. London: Department of Health, 2000.
51.    Solutions  to  emergency  department  (ED)  overcrowding:  a  literature review. 2009.
52.    James  Fordycer (2003). Errors  in  a  Busy  Emergency  Department. Ann Emerg Med 2003; 42, p. 324-333.
53.    Peter  C  Sprivulis,  J.-A.D.S.,  Ian  G  Jacobs,  Amanda  R  L  Frazer  and George A Jelinek (2006). The association between hospital overcrowding and mortality  among patients  admitted  via  Western  Australian  emergency departments. MJA, 184 (5): p. 208-212.
54.    Elaine R. Ferguson, M., Do. Hospital Death Rates Increase With High Hospital Occupancy.
55.    Unningham,  J.B.,  W.G.  Kernohan,  and  R.  Sowney (2005). Bed  occupancy and turnover  interval  as  determinant  factors  in  MRSA  infections  in acute  settings  in Northern  Ireland:  1  April  2001  to  31  March  2003.Journal of Hospital Infection,. 61(3): p. 189-193.
56.    Borg, M.A (2003). Bed occupancy and overcrowding as determinant factors in  the incidence  of  MRSA  infections  within  general  ward  settings. Journal of Hospital Infection, 54(4): p. 316-318.
57.    Department of Health (UK) (2007). Hospital organisation, specialty mix and MRSA.Report no 9163. December 2007.
58.    Kibbler, C.C., A. Quick, and A.M. O'Neill (1998). The effect of increased bed numbers on  MRSA  transmission  in  acute  medical  wards. Journal  of Hospital Infection, 39(3): p. 213-219.
59.    Howie J. G, Porter A. M., and Forbes J.F (1989). Quality and the use of time in general practice: widening the discussion. BMJ 1989; 298(6679): p. 1008-10.
60.    Quyết định số 827/QĐ-BYT ngày 11 tháng 3 năm 2016 về việc ban hành kế hoạch phòng, chống dịch bệnh truyền nhiễm năm 2016.
61.    Bộ Y tế – Health Partnership Group (2015). Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế 2014 (JAHR 2014). 
62.    Thông tư 23/2005/TT-BYT ngày 25 tháng 8 năm 2005 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.
63.    Quyết định số 186/QĐ-BNV ngày 25 tháng 01 năm 2006 của Bộ Nội vụ về việc xếp hạng bệnh viện hạng đặc biệt với bệnh viện Bạch Mai.