NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC. Bệnh lí động mạch vành hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh lí tại tim, gây ra do hẹp động mạch vành cấp máu cho tim[1]. Mặc dù, đến nay đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị đặc biệt là những tiến bộ của can thiệp động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối chủ vành nhưng vẫn có những tổn thương là những thách thức khó khăn như tái hẹp lại trong Stent mạch vành hay các tổn thương mạch nhỏ, chỗ phân nhánh, trên các đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu…[2].
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2019.00025 |
Giá :
|
50.000đ
|
Liên Hệ
|
0915.558.890
|
Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) đang ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả các quốc gia phát triển cũng như những nước đang phát triển. Trên thế giới, ước tính có 110,6 triệu người có bệnh lí mạch vành, số người mắc bệnh lí mạch vành tăng tới 73,3% từ năm 1990 đến 2015. Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), thống kê từ năm 2011-2014, ước tính có 16,5 triệu người Mỹ trên 20 tuổi có bệnh lí mạch vành [3].
Cùng với sự thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa, tại các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam), bệnh lí ĐMV đã trở thành nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật hàng đầu. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy: nếu những năm 1980 chỉ có khoảng 1% số bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh lí ĐMV thì những năm 2002 là 7,5% và năm 2007 là 11,5% [4].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng bệnh lý ĐMV vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh, vì thế tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoảng 30%, trong đó một nửa bị tử vong ngay trong giờ đầu tiên . Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cũng vào khoảng 30% trong tổng số các trường hợp tử vong nói chung. Theo thống kê của Tổng hội y dược học Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim [5].
Với việc áp dụng kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị NMCT đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương pháp điều trị kinh điển và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Việc đặt Stent trong động mạch vành đã có ưu thế vượt trội so với nong bằng bóng đơn thuần. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch được can thiệp trước đó. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tái hẹp từ 35-40% đối với nong bằng bóng và từ 20-25% đối với đặt Stent sau 6 tháng [6,7]. Đây chính là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân tái phát triệu chứng và phải nhập viện để tái can thiệp mạch vành.
Sự ra đời Stent bọc thuốc chống tái hẹp đã tạo ra bước ngoặt lớn trong can thiệp mạch vành. Vào năm 2001, với thành công của thử nghiệm RAVEL, thử nghiệm đầu tiên trên người, các sản phẩm Stent bọc thuốc bắt đầu được lưu hành trên thị trường với các tên gọi phổ biến như Cypher (2002, hãng Cordis), Taxus (2003, hãng Boston Scientific)…cũng như đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn và hiệu quả trong điều trị đối với đa số các bệnh nhân với nhiều kiểu tổn thương giải phẫu khác nhau [8],[9],[10],[11],[12].
Tuy nhiên, từ năm 2005, các nghiên cứu lâm sàng lại cho thấy đã có tăng tỉ lệ huyết khối muộn sau đặt Stent bọc thuốc, và làm tăng tỉ lệ tử vong của Stent bọc thuốc so với Stent thường và đặt dấu hỏi cho mức độ an toàn của Stent phủ thuốc. Vấn đề này đã được nghiên cứu trong nhiều các nghiên cứu gộp và qua nhiều dữ liệu đã được báo cáo [13],[14]. Các nghiên cứu cũng cho thấy có tới 85% lòng mạch không đươc phủ hết bởi Stent dẫn tới không đạt được nồng độ thuốc theo yêu cầu. Nồng độ thuốc cao trên Stent làm chậm quá trình hàn gắn nội mạc, các nghiên cứu autopsy cho thấy sau 40 tháng, Stent bọc thuốc vẫn không được nội mạc phủ hết.
Sự ra đời của bóng phủ thuốc (DEB) bước đầu đã giúp khắc phục được những hạn chế của Stent bọc thuốc (DES). Từ năm 2002, Bruno Scheller và Ulrich Speck đã phát triển một kĩ thuật sử dụng ống thông có bóng phủ thuốc (DEB), bóng nong với cấu trúc bề mặt đặc biệt được gắn với thuốc chống tái hẹp (paclitaxel) được trộn với chất mang có ái tính sinh học để điều trị các trường hợp tái hẹp trong Stent. Từ đó đến nay đã có nhiều bằng chứng y học trong việc chứng minh hiệu quả của DEB trong điều trị tái hẹp trong Stent (ISR) cũng như có thể áp dụng can thiệp trong trường hợp mạch nhỏ (SVD), nhiều tổn thương, bệnh nhân có tiểu đường. Bóng phủ thuốc không có polymer nên không gây viêm và hình thành huyết khối như Stent bọc thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã chỉ ra việc giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ tái hẹp trong điều trị tái hẹp trong Stent (ISR) và các tổn thương mạch vành có kích thước nhỏ (SVD) [15],[16],[17].
Ở Việt Nam, từ năm 2002 đã áp dụng tim mạch can thiệp trong điều trị NMCT. Đặc biệt từ năm 2009 một số trung tâm Tim mạch trong nước đã bước đầu áp dụng bóng phủ thuốc trong điều trị tái hẹp trong Stent, một số tổn thương mạch vành khác và bước đầu thu được kết quả đáng khích lệ. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào phân tích khả năng của DEB trong điều trị bệnh lý mạch vành. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da với bóng phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp trong Stent và tổn thương động mạch vành nhỏ.
2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị bằng phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch (DS) và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL)] ở những bệnh nhân đã được nong bóng phủ thuốc paclitaxel.
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG CÓ PHỦ THUỐC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 4
1.1.1. Trên thế giới 4
1.1.2. Tại Việt Nam 5
1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV 5
1.2.1. Định nghĩa 6
1.2.2. Phân loại tái hẹp trong Stent 7
1.2.3. Cơ chế của tái hẹp ĐMV 8
1.2.4. Đáp ứng sinh học trong tái hẹp ĐMV 8
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tái hẹp ĐMV 10
1.2.6. Các phương pháp phòng chống tái hẹp ĐMV 13
1.3. BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ 19
1.3.1. Định nghĩa 19
1.3.2. Các can thiệp cho mạch nhỏ với bóng thường và BMS 20
1.3.3. Can thiệp mạch nhỏ với Stent phủ thuốc 23
1.3.4. BVS trong can thiệp mạch nhỏ 27
1.4. NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐMV 28
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BÓNG PHỦ THUỐC 31
1.5.1. Tổn thương mạch vành chưa can thiệp 32
1.5.2. Bệnh lí mạch nhỏ 34
1.5.3. PEB cho tất cả các dạng tổn thương 35
1.5.4. Tổn thương chỗ phân nhánh 35
1.5.5. Can thiệp PEB ở bệnh nhân tiểu đường 36
1.5.6. Tắc mạch vành mạn tính 36
1.5.7. Tái hẹp trong Stent 37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Cỡ mẫu 42
2.2.3. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 42
2.2.4. Trang thiết bị nghiên cứu 42
2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 45
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 45
2.3.2. Phương pháp can thiệp nong bóng phủ thuốc 46
2.3.3. Theo dõi sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 48
2.3.4. Biến chứng sau can thiệp nong bóng phủ thuốc và xử trí 49
2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 50
2.4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 50
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu hiệu quả 52
2.4.3. Đánh giá các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại 53
2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 54
2.5.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp 54
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipit máu 54
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 55
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện hút thuốc lá mức độ thực thể theo thang điểm Fagerstrom thu gọn 55
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 55
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 61
3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 64
3.2.1. Về mặt hình ảnh chụp ĐMV chọn lọc 64
3.2.2. Kết quả can thiệp nong bóng phủ thuốc 70
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN 73
3.3.1. Kết quả theo dõi lâm sàng 73
3.3.2. Theo dõi các biến cố tim mạch chính 75
3.3.3. Tái hẹp lại sau can thiệp ĐMV 78
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC 81
3.4.1. Tuổi và giới 81
3.4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 82
3.4.3. Ảnh hưởng của yếu tố viêm CRP hs 84
3.4.4. Yếu tố về vị trí và số lượng nhánh ĐMV tổn thương 84
3.4.5. Yếu tố về đặc điểm tổn thương ĐMV 84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 86
4.1.1. Tuổi và giới 86
4.1.2. Mức độ đau thắt ngực trên lâm sàng theo phân loại CCS 86
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 86
4.2. KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 87
4.2.1. Vị trí tổn thương và số nhánh tổn thương ĐMV 87
4.2.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV 88
4.2.3. Dòng chảy ĐMV trước can thiệp 90
4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 90
4.3.1. Thành công về kỹ thuật can thiệp: 90
4.3.2. Thành công về kết quả can thiệp 91
4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH 93
4.4.1. Biến cố tim mạch chính trong quá trình theo dõi 93
4.4.2. Huyết khối sau can thiệp nong bóng phủ thuốc 95
4.4.3. Tách thành động mạch vành 98
4.4.4. Đặt Stent cứu nguy 99
4.5. MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC 99
4.6. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL 104
4.6.1. Tuổi và giới 104
4.6.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 106
4.6.3. Vị trí và số lượng mạch máu tổn thương 107
4.6.4. Ảnh hưởng của yếu tố viêm – CRPhs 108
4.6.5. Đặc điểm tổn thương ĐMV 109
KẾT LUẬN 112
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 114
KIẾN NGHỊ 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 60
Bảng 3.3. Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu 62
Bảng 3.4. Đặc điểm ĐTĐ của nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu 64
Bảng 3.6. Tần suất các nhánh ĐMV tổn thương 65
Bảng 3.7. Kết quả chụp ĐMV theo số lượng nhánh tổn thương 67
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu 68
Bảng 3.9. Các đặc điểm tổn thương ĐMV khác của nhóm nghiên cứu 69
Bảng 3.10. Kết quả can thiệp nong bóng phủ thuốc 71
Bảng 3.11. Thay đổi của CCS sau 6 tháng theo dõi 74
Bảng 3.12. Biến đổi của các chỉ số siêu âm tim từ sau 6 tháng 74
Bảng 3.13. So sánh biến cố tim mạch chính trong 3 tháng đầu 76
Bảng 3.14. So sánh biến cố tim mạch chính trong 6 tháng đầu 76
Bảng 3.15. Biến cố tim mạch chính trong cả quá trình theo dõi 77
Bảng 3.16. Biến chứng XHTH cao 78
Bảng 3.17. Kết quả chụp lại ĐMV từ sau 6 tháng 79
Bảng 3.18. Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch sau can thiệp với Bóng phủ thuốc 82
Bảng 3.19. Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mất lòng mạch muộn (LLL, mm) của lòng mạch sau can thiệp với Bóng phủ thuốc 83
Bảng 3.20: Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu ra là mức độ hẹp lại của đường kính lòng mạch (DS,%) sau can thiệp với bóng phủ thuốc paclitaxel 85
Bảng 3.21: Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến với biến đầu ra là mức độ mất lòng mạch muộn (LLL.mm) sau can thiệp với bóng phủ thuốc paclitaxel 85
Bảng 4.1. So sánh với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác cho nhóm tái hẹp trong Stent 101
Bảng 4.2. So sánh với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác cho nhóm tổn thương mạch nhỏ. 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Minh Hùng, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt (2017). Kết quả sớm sau sử dụng bóng phủ thuốc paclitaxel cho bệnh nhân tái hẹp lại trong Stent động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 458, 1, 251-253.
2. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Minh Hùng và cộng sự (2015). Kết quả sớm và trung hạn sau nong bóng phủ thuốc (paclitaxel) trong điều trị tổn thương mạch nhỏ và tái hẹp trong Stent tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 69, 90-97.