TUÂN THỦ QUY ĐỊNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN – NHI TRÀ VINH NĂM 2020

TUÂN THỦ QUY ĐỊNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN – NHI TRÀ VINH NĂM 2020
Học viên: Trần Thị Trà Mi
 Giáo viên hướng dẫn: TS. Trần Thị Hồng
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học. Tại Bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh, quá trình kiểm tra phát hiện nhiều sai sót, trong đó các lỗi phổ biến là do chữa viết khó đọc, sai chính tả, tẩy xóa, không điền đầy đủ thông tin, …..Mặt khác, với thời điểm bệnh quá tải, thời
gian nộp hồ sơ bệnh án chưa đảm bảo theo quy định. Nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh, năm 2020.
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính. Nghiên cứu định lượng khảo sát 255 hồ sơ bệnh án Sảnkhoa nội trú trong 3 tháng từ 01/2020 đến 03/2020. Nghiên cứu định tính tiến hành 11 cuộc phỏng vấn sâu và 4 cuộc thảo luận nhóm.
Kết quả nghiên cứu tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt từ 85% đến < 100% các mục nội dung trong hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98,1%. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu < 85% là 1,9%. Trong đó, nội dung phần thông tin chung đạt tỷ lệ thấp nhất ở nội dung phần hành chính chỉ 83,9%. Tỷ lệ đạt yêu cầu phần thông tin chung là 92,9%. Phần bệnh án tỷ lệ các nội dung đạt yêu cầu cao nhất như lý do vào viện 99,6%, phần hỏi bệnh 96,3% và khám bệnh 97,8%. Chỉ riêng nội dung ghi chép phần theo dõi tại buồng đẻ chỉ đạt 73,7%. Nội dung bên trong hồ sơ bệnh án tỷ lệ đạt yêu cầu trung bình là 91,9%.
Một số yếu tố ảnh hưởng, trong đó ý thức cá nhân ảnh hưởng đến đến hình thức trình bày, ý thức chưa cao thường xảy ra tình trạng viết tắt sai quy định, tẩy  xóa, chữ viết khó đọc. Trình độ chuyên môn, kinh nghiệm và thâm niên ít dẫn đến thiếu sót trong nội dung ghi chép. Công tác kiểm tra giám sát việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án còn nhiều hạn chế. Công tác bình bệnh án chưa được thực hiện thường xuyên, không đảm bảo theo quy định. Công tác tập huấn, đào tạo có được thực hiện, tuy nhiên tần suất chưa cao, chưa thực hiện đánh giá hiệu quả kết quả tập huấn. Chưa thống nhất cách ghi chép giữa các khoa đặc biệt danh từ chuyên môn dẫn đến sai sót hệ thống. Về việc xử lý thi đua khen thưởng liên quan chưa được thực hiện tốt. Về quy định, quy trình thực hiện, có nhiều điểm chưa rõ ràng gây khó khăn trong công tác thực hiện hồ sơ bệnh án. Mặc khác tại bệnh viện chưa xây dựng quy định trong việc viết hồ sơ bệnh án. Hình thức của hồ sơ bệnh án còn nhiều bất cập, gây khó khăn cho việc ghi chép. Khối lượng công việc có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Từ kết quả nghiên cứu, cần đưa ra quy định hướng dẫn cụ thể cách ghi hồ sơ bệnh án. Tăng cường tập huấn đào tạo, có kế hoạch kiểm tra giám sát định kỳ, đưa việc ghi chép hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu vào quy chế thi đua khen thưởng của bệnh viện. Phát triển, từng bước xây dựng và hoàn thiện bệnh án điện tử của bệnh viện. Từ đó nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh nói riêng và ngành Y tế tỉnh Trà Vinh nói chung.