Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim.Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120]. Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực – tim châu Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần trong tiến trình chẩn đoán để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và những bệnh nhân không có bằng chứng cho tính sống còn cơ tim không nên được thực hiện điều trị tái tưới máu [133].
Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng còn sống, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim với dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện với nỗ lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48].

Trong đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những phương pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy cao, tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET) hoặc xạ hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ hình thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần được điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu dài của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với những nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126].2
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương pháp này cũng có lợi là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu về vai trò của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%).
2. Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………… ii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………….. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………… viii
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………… 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ………………………………………………………… 3
1.2. Tính sống còn cơ tim………………………………………………………………… 7
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim
về mặt tế bào và mô học ………………………………………………………………….. 10
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim
trên lâm sàng ………………………………………………………………………………….. 12
1.5. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng ………………………………………….. 30
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới……………………………… 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 39
2.2. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………… 40
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………….. 40
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………… 40
2.5. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………. 41
2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim…………………………………………… 42
2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………… 49
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu…………………………………………………. 55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………….. 56
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 57
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………………………. 573.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………… 60
3.3. Xác định tính sống còn cơ tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu……… 71
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 78
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu………………….. 78
4.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………. 81
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………… 83
4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống còn của vùng cơ tim
thiếu máu cục bộ …………………………………………………………………………….. 96
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 107
HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………. 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
Phụ lục 2. MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3. BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 4. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim còn sống và không còn sống ……………….. 9
Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim …………………………. 16
Bảng 1.3. Đặc điểm và tác dụng của gắng sức thể lực và nghiệm pháp dùng
thuốc ………………………………………………………………………………………………… 22
Bảng 1.4: Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh
mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặc bằng
thuốc kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành ………. 30
Bảng 1.5: Hướng dẫn của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và
mạn ………………………………………………………………………………………………….. 31
Bảng 1.6: Hướng dẫn của ESC 2019 về chẩn đoán và xử trí hội chứng vành
mạn ………………………………………………………………………………………………….. 32
Bảng 1.7: Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trị bệnh tim
thiếu máu cục bộ ổn định ……………………………………………………………………. 33
Bảng 1.8: Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy tim…………………… 34
Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các
biện pháp chẩn đoán hình ảnh hạt nhân trên tim ……………………………………. 34
Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim……………………………………… 46
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch………………………………………………. 57
Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS……………………… 59
Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS ………………………………………. 59
Bảng 3.4: Kết quả điện tâm đồ……………………………………………………………… 60
Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim……………………………………………………………… 61
Bảng 3.6: Kết quả chụp mạch vành ……………………………………………………… 62
Bảng 3.7: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức …. 64vi
Bảng 3.8: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang
thương ≥50%………………………………………………………………………………. 64
Bảng 3.9: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang
thương ≥70%………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.10: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LAD ≥
50% ………………………………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.11: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LCx ≥
50% …………………………………………………………………………………………… 66
Bảng 3.12: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương RCA ≥
50% ………………………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS…………………………………………. 72
Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm
theo %SDS …………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp
điều trị ………………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS……….76
Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các công trình nghiên cứu…….. 81
Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các
nghiên cứu trong và ngoài nước………………………………………………………….. 922vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ….. 59
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên ĐTĐ………………… 60
Biểu đồ 3.3: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương mạch vành67
Biểu đồ 3.4: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương theo nhánh
mạch vành …………………………………………………………………………………………. 68
Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69
Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS…………………………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh70
Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS ……………………………………………………………. 70
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS) ………. 71
Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu …….. 72
Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS <10% ………………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%)……………………………. 75
Biểu đồ 4.1: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LAD …………….. 94
Biểu đồ 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx ……………… 94
Biểu đồ 4.3: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA …………….. 95viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có chất tương phản ……….. 15
Hình 1.2: Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim …………………………………… 18
Hình 1.3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24
giờ…………………………………………………………………………………………………….. 19
Hình 1.4: Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị: nghỉ tĩnh với 201Tl và
gắng sức với 99mTc-MIBI ………………………………………………………………….. 21
Hình 1.5: Kết quả khảo sát tính sống còn trên xạ hình PET 2 đồng vị gồm xạ
hình tưới máu với 13N-NH3 và xạ hình chuyển hóa với 18F-FDG……………… 24
Hình 1.6: Kết quả MRI tim của một bệnh nhân có nhồi máu thành trước mạn
tính …………………………………………………………………………………………………… 25
Hình 1.7: Cơ chế giải thích của dấu hiệu ngấm thuốc muộn ……………………. 27
Hình 2.1: Lưu đồ qui trình nghiên cứu …………………………………………………. 41
Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình
Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày ………………………………………………………. 44
Hình 2.3: Hình ảnh minh họa tái tạo các lát cắt theo trục giải phẫu tim ……..47
Hình 2.4: 17 phân vùng cơ tim thất trái …………………………………………………. 48
Hình 2.5: Trình bày hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim …………………………… 4